中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——妇科肿瘤（V2.0 2025）

发布日期：

2024-12-24

制定者：

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会

出处：

CACA官网

AI大纲：

宫颈癌围术期管理

术前准备

三方宣教：麻醉医生、手术医生、护士共同完成，介绍麻醉及围术期流程，缓解焦虑
术前评估：营养科评估营养状态，麻醉科评估心肺功能及基础疾病，必要时多科会诊
肠道准备：不涉及肠道手术无需灌肠
禁饮禁食：术前禁饮2小时、禁食6小时，术前2小时可口服150~200ml无渣清碳水化合物饮品（糖尿病患者除外）
备皮：手术当日进行
麻醉前用药：不常规用长效镇静及阿片类药物，术前失眠首选短效镇静药

术中管理

麻醉方案：采用气管插管全身麻醉，首选中短效阿片类镇痛药、肌松药联合丙泊酚，术后快速苏醒拔管
液体管理：以目标导向液体治疗理念指导，避免输液过度或不足
体温管理：常规监测体温至术后，使用暖风保暖设备，维持中心体温≥36℃
操作要求：尽可能缩短手术时间，减少术中出血量

术后管理

疼痛管理：推荐神经阻滞+NSAIDs方案，术毕前行超声引导下双侧腹直肌鞘阻滞，每侧予0.25%罗哌卡因10ml，氟比洛芬酯50mg为单次补救剂量
补液管理：参考体重、基础疾病、术中丢失量、术后循环指标、体征及禁饮食情况计算补液量，给予营养支持，维持水电解质平衡
引流管管理：术后24小时重点监测急性出血，后续观察引流液性质、量，排查感染、淋巴瘘、尿瘘、粪瘘等，无异常尽早拔除
尿管管理：锥切手术术后12小时拔除；QM-A型术后2~~3天拔除；QM-B型术后4~~6天拔除；QM-C、D型术后14天拔除；子宫广泛切除术后拔管需监测残余尿量，>200ml需继续留置，可配合中医理疗促进膀胱功能恢复
饮食管理：未涉及消化道的妇科手术，麻醉清醒后2小时试饮水，无呛咳可进流质饮食，排气后进半流质饮食，逐步恢复正常饮食，注意补充优质蛋白、维生素、微量元素及膳食纤维

宫颈癌康复管理

健康咨询

涵盖健康生活方式、营养、运动、性健康、激素替代疗法及治疗相关影响等内容，鼓励患者戒烟戒酒

健康教育

向患者及家属普及宫颈癌预防、治疗、预后及随访知识，协助选择治疗方案，缓解焦虑，必要时行心理咨询，尊重患者意愿
倡导健康生活方式，规律作息、适度运动、保持良好心态，增强免疫力
宫颈癌患者继发HPV相关、吸烟相关及放疗相关肿瘤风险升高，随访需加强对应器官的肿瘤监测
放疗后阴道狭窄干燥者，可定期性生活或使用阴道扩张器、保湿剂/润滑剂，阴道扩张器可在放疗后2~4周开始使用，可长期应用

神经源性膀胱功能障碍康复

根治术后常规留置导尿2~3周，首选间歇导尿，临床常用自我清洁间歇导尿，首次操作由医师指导，后续可由患者或家属自主完成
中医辨证属中气不足、肾阳衰惫者，治以温阳利水、益气补肾，方用补中益气汤合济生肾气丸加减；可配合针刺足三里、三阴交等穴位，或灸关元、气海穴

淋巴水肿预防和康复管理

预防：治疗中可选择前哨淋巴结切除、精准放疗减少淋巴管损伤；轻度水肿可通过理疗、调整生活习惯改善，严重者保守治疗效果不佳可考虑淋巴管-静脉吻合术
康复治疗：非手术治疗首选综合消肿治疗，分强化治疗（皮肤护理、手法淋巴引流、多层低弹性绷带包扎）和维持治疗两个阶段，也可配合远红外热疗、中医治疗、药物治疗；合并淋巴管炎、蜂窝织炎需尽早用抗生素；手术治疗可行淋巴管-静脉吻合术
中医辨证属饮停瘀阻者，治以利水蠲饮、活血化瘀，方用柴苓汤合补阳还五汤加减，可配合针刺足三里、阴陵泉等穴位

激素补充治疗

医源性卵巢功能早衰患者行激素补充治疗可缓解围绝经期症状，提高生活质量
宫颈鳞癌患者结束初始治疗、排除禁忌后可行激素补充治疗；宫颈腺癌患者不推荐或慎重使用

康复期中药维持治疗

以调节肝脾肾及冲任功能为原则，基本证型属肝郁脾虚、冲任不调者，治以疏肝健脾、调理冲任，方用逍遥散合二仙汤加减，根据兼证（瘀滞、痰湿、气血不足）调整用药

宫颈癌随访

随访频率：治疗结束后2年每3~~6个月1次，3~~5年每6~12个月1次，根据复发风险调整
复查内容：症状询问、全身体格检查、妇科检查、肿瘤标志物检测、细胞学检查、HPV检查及影像学检查；可疑复发时行病灶活检，可行PET/CT评估病变范围，检测PD-L1、MMR状态；液体活检（ctDNA）可用于复发监测，基因测序可指导后续免疫、靶向治疗

卵巢癌流行病学

发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第3位，病死率居妇科恶性肿瘤首位，发病隐匿，缺乏有效筛查手段，5年生存率约46%；2022年中国新发约6.11万例，死亡约3.26万例
常规治疗为手术联合含铂化疗，缓解率超80%，但70%患者3年内复发，复发后中位总生存时间约2年；PARP抑制剂的应用形成“手术+化疗+维持治疗”的全程管理模式

卵巢癌预防与筛查

预防

危险因素包括年龄、家族遗传史、不育、子宫内膜异位症病史等，家族遗传史为重要危险因素
绝经前女性长期口服避孕药可降低发病风险；携带卵巢癌相关遗传致病基因突变、无生育要求者推荐行预防性输卵管和卵巢切除

筛查

一般人群：目前无有效筛查手段可降低死亡率，不推荐对无症状、非高危女性筛查；出现新发腹胀、盆腔/腹部疼痛、腹围增加、易饱感、尿频尿急等症状需及时检查
高危人群：包括BRCA1/2等致病突变携带者、林奇综合征患者、有相关肿瘤家族史未行基因检测者等；暂不接受预防性切除者，推荐30~35岁开始定期联合血清CA125检测与经阴道超声筛查

遗传基因检测

遗传性卵巢癌约占15%，80%与BRCA1/2胚系突变相关
推荐所有非黏液性卵巢癌患者行BRCA1/2胚系检测，检测前后需行专业遗传咨询；检出胚系突变者需对家系进行逐级检测，筛查高危个体
增加上皮性卵巢癌风险的胚系突变基因包括BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2、ATM及林奇综合征相关基因；STK11胚系突变与卵巢环小管性索瘤发病相关

卵巢癌临床表现

症状
- 卵巢上皮癌：多见于绝经后女性，早期症状非特异性难以诊断，约2/3确诊时为晚期；晚期表现为下腹不适、腹胀、食欲下降、短时间腹围增大、乏力、消瘦，肿块压迫可致大小便次数增多，合并胸腔积液者可出现气短、难以平卧
- 卵巢恶性生殖细胞瘤：常见于年轻女性，早期即有症状，表现为腹部包块、腹胀，可因肿瘤出血坏死感染出现发热，肿瘤扭转、破裂可引发急腹症，60%~70%就诊时为早期
体征
- 卵巢上皮癌：妇科检查可扪及双侧、实性/囊实性、表面凹凸不平、活动度差的肿块，多伴腹腔积液；三合诊可在直肠子宫陷凹触及质硬结节或肿块，可扪及上腹部肿块、腹股沟/腋下/锁骨上肿大淋巴结，合并大量腹水者移动性浊音阳性
- 卵巢恶性生殖细胞瘤：95%以上为单侧肿块

卵巢癌病史采集

需重点询问遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征、林奇综合征相关家族遗传史
遗传性卵巢癌特点：发病年龄早，近亲常有乳腺癌、卵巢癌或子宫内膜癌、结肠癌、前列腺癌等相关癌症病史，家谱符合常染色体显性遗传特征

卵巢癌体格检查

全面体检为术前诊断和评估的重要手段，尤其重视妇科检查
早期多无明显体征，附件肿块为可能的唯一阳性发现
绝经后女性出现附件包块伴腹水，需高度怀疑卵巢癌
绝经后女性出现实质性/混合性卵巢肿块、囊肿大于5cm，避免行细针穿刺细胞学检查
其他体征：腹水征、移动性浊音阳性，胸腔积液以右侧多见，晚期可出现锁骨上/腹股沟淋巴结肿大、肠梗阻

卵巢癌肿瘤标志物检查

常用标志物：癌抗原125（CA125）、人附睾蛋白4（HE4）、CA153、CA19-9、甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）等
CA125
- 最常用肿瘤标志物，为浆液性卵巢癌首选标志物，阳性率与肿瘤分期、组织类型相关，早期阳性率43.50%~65.70%，晚期84.10%~92.40%；绝经后人群诊断敏感度79.1%~90.7%、特异度79.1%~89.8%，优于绝经前人群
- 约20%卵巢癌CA125阴性，腹膜炎、肝硬化、子宫内膜异位、经期、妊娠早期、非肿瘤性腹水等情况可升高，特异性不强，不宜用于普通人群筛查，可辅助高危人群早期诊断、盆腔肿块良恶性鉴别，联合经阴道超声可提高特异性
- 手术或化疗后血清浓度与疾病进程相关，满意减瘤术后7天可下降至初始水平75%以下，术前术后持续升高提示预后不良，可用于辅助诊断及随访监测
HE4
- 可用于监测上皮性卵巢癌进展、复发，诊断特异度90%~95%，优于CA125，水平不受月经周期、绝经状态影响，各期卵巢癌均有较高灵敏度，水平随分期增高而升高
- 可用于手术及化疗效果监测，治疗后1周明显下降提示病情缓解，无变化或升高提示疗效欠佳，预后判断效果优于CA125
- 中国人群参考值：总体105.10pmol/L，绝经前68.96pmol/L，绝经后114.90pmol/L，>70岁人群水平升高可能为正常现象
ROMA指数
- 由CA125、HE4浓度结合绝经状态建立的上皮性卵巢癌预测模型，绝经前敏感度76.00%、特异度85.10%，绝经后敏感度90.60%、特异度79.40%
- 风险分层：绝经前≥11.65%为高风险组，<11.65%为低风险组；绝经后≥31.76%为高风险组，<31.76%为低风险组
- 可辅助评估卵巢癌患病风险，无高质量证据证实其与联合检测HE4、CA125比单独使用CA125鉴别良恶性肿块的能力更高
其他标志物
- 生殖细胞肿瘤相关：AFP升高提示卵黄囊瘤、胚胎癌、未成熟畸胎瘤；β-hCG升高提示卵巢非妊娠性绒毛膜癌；NSE升高提示未成熟畸胎瘤或伴神经内分泌分化的肿瘤；LDH升高常见于无性细胞瘤；CA19-9升高可见于未成熟/成熟畸胎瘤
- CEA可辅助鉴别原发性与继发性卵巢肿瘤，CA19-9可辅助区分原发性与转移性肿瘤，CA125/CEA大于25:1更倾向原发性卵巢肿瘤，但不能排除胃肠道原发肿瘤可能
- CEA、CA19-9特异性差，但对卵巢黏液性肿瘤敏感性较好
现有单一或联合标志物均无法完美实现早期诊断及随访监测，存在局限性

卵巢癌影像学检查

超声检查：为初诊评估首选影像学方法
- 经阴道超声分辨率高，不受肥胖、肠气干扰，敏感度和特异度更高，但肿瘤过大时探查范围有限；无性生活史女性可采用经直肠超声；经腹超声可弥补经阴道超声对大肿瘤的探查缺陷，评估周围脏器侵犯、淋巴结及腹腔转移情况
- 彩色多普勒显像可观察血流信号，恶性肿瘤峰值流速更高、血流阻力指数更低，PI<1.0或RI<0.4需考虑恶性肿瘤
- 超声造影可观察肿瘤内部血供，辅助鉴别诊断、疗效评价，鉴别瘤栓与血栓
- 预计难以满意减瘤或难以耐受手术者，可选择超声引导下穿刺获取病理；可疑早期孤立性卵巢肿瘤需谨慎穿刺，避免医源性肿瘤播散
胸部X线：可评估肺转移、胸腔积液，敏感性和特异性低于胸部CT，优先选择胸部CT
CT：盆腹腔增强CT为术前评估常用检查，可判断肿瘤大小、性质、转移部位，辅助临床分期；对早期卵巢癌、卵巢形态无明显改变者敏感度较低
MRI：软组织分辨率高，鉴别良恶性肿瘤敏感性92%、特异性85%，优于CT和超声，可确定肿块起源、辅助术前分期，对腹膜转移、大量腹水显示效果不如CT，可作为CT的补充；全身弥散加权磁共振可准确判断腹膜受累情况，辅助术前评价、预测术后复发
PET/CT：有利于小病灶、隐匿转移灶检出，分期更准确，检测膈下、小肠浆膜面肿瘤及淋巴结转移准确率优于CT，对复发病灶早期发现有明显优势，尤其适用于CA125升高而CT/MRI阴性者；价格较高，不推荐常规检查，可用于盆腔肿物良恶性鉴别、治疗后随访监测、生殖细胞/性索间质瘤随访异常评估、特定高危类型肿瘤化疗后随访监测
胃肠镜检查：盆腔肿块尤其年轻、CA19-9/CEA显著升高者，需行胃肠镜排除胃肠道转移瘤

卵巢癌病理诊断

取材方式
- 腹腔镜检查：诊断不明确时可用于探查、活检取病理；晚期可通过腹腔镜预测指数评分判断能否实施满意初始肿瘤细胞减灭术
- 细胞学检查：合并腹水/胸水者，行胸腹水细胞学检查可发现癌细胞，辅助诊断
- 组织病理学诊断：为确诊的金标准；早期不主张穿刺活检，避免包膜穿破导致分期上升；晚期可行肿块穿刺活检；多数通过开腹/腹腔镜手术切除标本送冰冻切片诊断；手术分期需对腹膜多点活检、可疑组织分别标记送检
组织病理分类
- 总体占比：上皮性肿瘤占90%以上，性索间质肿瘤占5%~6%，生殖细胞肿瘤占2%~3%；上皮性卵巢癌中高级别浆液性癌占70%，子宫内膜样癌占10%，透明细胞癌占10%，黏液性癌占3%，低级别浆液性癌<5%
- 2020年WHO第5版分类更新要点
  - 浆液性癌沿用高级别、低级别分类，约80%子宫外高级别浆液性癌为输卵管起源，仅无输卵管浆液性上皮内癌、无双侧输卵管高级别浆液性癌、卵巢实质无病变时才可诊断腹膜高级别浆液性癌
  - 交界性肿瘤不再使用“非浸润性低级别浆液性癌”等名称，有微乳头结构的浆液性瘤仍归为浆液性交界性肿瘤
  - 浆黏液性癌归入子宫内膜样癌的浆黏液特殊亚型，保留良性和交界性浆黏液瘤分类
  - 新增中肾管样腺癌、混合性癌分类，重新引入两性母细胞瘤分类（归为混合性性索间质瘤，多数为良性）
  - 分类以形态学为基础，逐步向形态-分子分类整合，结合免疫组化可提高分类精准度

卵巢肿瘤组织学分类

上皮性肿瘤
- 浆液性肿瘤
  - 良性：浆液性囊腺瘤、浆液性表面乳头状瘤、浆液性腺纤维瘤、浆液性囊腺纤维瘤
  - 交界性：浆液性交界性肿瘤（非特指、微乳头亚型/非侵袭性低级别浆液癌）
  - 恶性：低级别浆液性腺癌、高级别浆液性腺癌
- 黏液性肿瘤
  - 良性：黏液性囊腺瘤、黏液性腺纤维瘤
  - 交界性：黏液性交界性肿瘤
  - 恶性：黏液性腺癌
- 子宫内膜样肿瘤
  - 良性：子宫内膜样囊腺瘤、子宫内膜样腺纤维瘤
  - 交界性：子宫内膜样交界性肿瘤
  - 恶性：子宫内膜样腺癌、浆-黏液性癌
- 透明细胞肿瘤
  - 良性：透明细胞囊腺瘤、透明细胞腺纤维瘤
  - 交界性：透明细胞交界性肿瘤
  - 恶性：透明细胞癌
- Brenner肿瘤
  - 良性：Brenner瘤（非特指）
  - 交界性：交界性Brenner瘤
  - 恶性：恶性Brenner瘤
- 其他类型癌：中肾样腺癌、未分化癌、去分化癌、癌肉瘤、混合细胞腺癌
间叶源性肿瘤
- 良性：平滑肌瘤、黏液瘤
- 交界性：恶性潜能未定的平滑肌肿瘤
- 恶性：低级别内膜间质肉瘤、高级别内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤
混合性上皮性/间叶源性肿瘤：腺肉瘤
性索间质肿瘤
- 单纯间质肿瘤
  - 良性：纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、黄素化卵泡膜细胞瘤、硬化性间质瘤、微囊性间质瘤、印戒细胞间质瘤、卵巢Leydig细胞瘤、类固醇细胞瘤
  - 交界性：富细胞性纤维瘤
  - 恶性：恶性类固醇细胞瘤、纤维肉瘤
- 单纯性索肿瘤
  - 交界性：幼年型颗粒细胞瘤、Sertoli细胞瘤、环状小管性索间质瘤
  - 恶性：成年型颗粒细胞瘤
- 混合性性索间质肿瘤
  - 良性：高分化型Sertoli-Leydig细胞瘤
  - 交界性：Sertoli-Leydig细胞瘤（非特指、中分化型、网状型）、性索肿瘤（非特指）、男性母细胞瘤
  - 恶性：低分化型Sertoli-Leydig细胞瘤
生殖细胞肿瘤
- 良性：良性畸胎瘤
- 恶性：未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、绒癌、混合性生殖细胞肿瘤
单胚层畸胎瘤和起源于皮样囊肿的体细胞型肿瘤
- 良性：良性卵巢甲状腺肿、囊性畸胎瘤
- 交界性：甲状腺肿类癌
- 恶性：恶性卵巢甲状腺肿、畸胎瘤伴恶性转化
生殖细胞—性索间质肿瘤
- 交界性：性母细胞瘤、混合性生殖细胞—性索—间质肿瘤
杂类肿瘤
- 良性：卵巢网腺瘤
- 交界性：Wolffian肿瘤、实性假乳头状肿瘤
- 恶性：卵巢网腺癌、小细胞癌、Wilms肿瘤
肿瘤样病变：卵泡囊肿、黄体囊肿、巨大孤立性黄素化卵泡囊肿、高反应性黄素化、妊娠黄体瘤、间质增生、间质泡膜增生症、纤维瘤病、重度水肿、Leydig细胞增生
卵巢转移性肿瘤

高级别浆液性腺癌（HGSC）原发部位判定

输卵管来源
- 存在STIC，无论卵巢、腹膜是否有病变
- 可见输卵管黏膜HGSC，伴或不伴STIC
- 部分/整个输卵管与输卵管-卵巢肿物融合
卵巢来源：大体/镜下可见卵巢肿物，双侧输卵管按SEE-FIM方案全面剖检未见STIC或黏膜HGSC，无论腹膜是否有病变
输卵管-卵巢来源：无法对输卵管和卵巢进行完整检查，需临床病理学结果支持
腹膜来源：双侧输卵管和卵巢完全检查后未见STIC或HGSC，患者取样前未接受化疗

常见卵巢癌免疫组化标志物表达

HGSC：PAX95%、WT197%、P53异常94~~98%、Napsin A1%、PR37~~42%
低级别浆液性腺癌（LGSC）：PAX87~~100%、WT198~~100%、P53异常0、Napsin A0、PR59~60%
子宫内膜样癌（EC）：PAX82%、WT110~~14%、P53异常14~~15%、Napsin A3~~8%、PR81~~85%
透明细胞癌（CCC）：PAX95%、WT11%、P53异常11~~12%、Napsin A92%、PR5~~7%
黏液性癌（MC）：PAX39~~47%、WT10~~1%、P53异常61~~66%、Napsin A0~~3%、PR0~4%

卵巢癌分期

分期依据：采用FIGO 2014年修订的手术病理分期，需结合体检、影像学检查、手术全面探查、腹水/腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔可疑部位活检病理结果确定
子宫外HGSC分期特殊规则
- STIC为HGSC原发部位，仅存在卵巢转移的STIC或HGSC，诊断为输卵管HGSC FIGO ⅡA期
- 双侧卵巢-输卵管HGSC，由FIGO ⅠB期修正为FIGO ⅡA期
具体分期标准
- Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢或输卵管
  - ⅠA：肿瘤局限于单侧卵巢/输卵管，包膜完整、表面无肿瘤，腹水/腹腔冲洗液无癌细胞
  - ⅠB：肿瘤局限于双侧卵巢/输卵管，包膜完整、表面无肿瘤，腹水/腹腔冲洗液无癌细胞
  - ⅠC：肿瘤局限于单侧/双侧卵巢/输卵管，伴术中包膜破裂、术前包膜破裂/表面有肿瘤、腹水/腹腔冲洗液查见癌细胞任一情况
- Ⅱ期：肿瘤累及单侧/双侧卵巢/输卵管伴盆腔扩散（骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌
  - ⅡA：肿瘤扩散/种植到子宫和/或输卵管和/或卵巢
  - ⅡB：肿瘤扩散至其他盆腔内组织
- Ⅲ期：肿瘤累及单侧/双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴细胞学/组织学证实的盆腔外腹膜转移或腹膜后淋巴结转移
  - ⅢA1：仅有腹膜后淋巴结阳性，转移灶≤10mm为ⅢA1（ⅰ），>10mm为ⅢA1（ⅱ）
  - ⅢA2：显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结
  - ⅢB：肉眼盆腔外腹膜转移灶≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移
  - ⅢC：肉眼盆腔外腹膜转移灶>2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移
- Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移
  - ⅣA：胸腔积液细胞学查见癌细胞
  - ⅣB：腹腔外器官转移，包括腹股沟/腹腔外淋巴结转移

卵巢肿瘤鉴别诊断

良恶性肿瘤鉴别
- 病史：良性病程长、逐渐增大；恶性病程短、迅速增大
- 体征：良性多单侧、活动、囊性、光滑、无腹腔积液；恶性多双侧、固定、实性/囊实性、结节状、多伴血性腹腔积液
- 一般情况：良性一般情况好；恶性多有恶病质
- 超声：良性液性暗区、有间隔光带、边缘清；恶性暗区内有杂乱光团光点/囊实性、边界不清
良性肿瘤鉴别诊断
- 卵巢瘤样病变：滤泡/黄体囊肿多见，单侧、壁薄、直径<5cm，观察或口服避孕药2~3个月可消失
- 输卵管卵巢囊肿：炎性包块，有盆腔炎病史，附件区不规则条形囊性包块、活动受限
- 子宫肌瘤：浆膜下/阔韧带肌瘤/肌瘤囊性变易混淆，多发、与子宫相连，随宫体移动，超声可鉴别
- 内科疾病相关腹腔积液：有肝/心/肾病史，平卧呈蛙腹、移动性浊音阳性，超声可鉴别
恶性肿瘤鉴别诊断
- 子宫内膜异位症：有粘连性肿块、直肠子宫陷凹结节，伴进行性痛经、月经改变，超声、腹腔镜可鉴别
- 结核性腹膜炎：有腹腔积液、盆腹腔粘连块，多有肺结核史，好发于年轻不孕女性，伴低热盗汗、月经稀少/闭经，影像学、结核菌素试验可辅助鉴别，必要时活检确诊
- 生殖道以外肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别

卵巢癌治疗

多学科综合诊疗
- 采用MDT to HIM整合诊治模式，以患者为中心，依托循证证据和规范提供诊疗决策
- 由妇科肿瘤医师主导，在具备协作条件的医院开展，基层疑难病例需转诊或远程会诊
初始治疗
- 总原则：以手术为主，辅助化疗，强调整合治疗，由妇科肿瘤专科医师主导评估及方案制定
- 外科治疗
  - 全面分期手术
    - 指征：适用于临床早期卵巢恶性肿瘤，腹腔镜仅用于瘤体小可完整取出的病例，由经验丰富的妇科肿瘤医师操作
  - 再次全面分期手术
    - 指征：首次手术未完成全面分期、术后未行控瘤化疗者；早期高危患者影像学发现残留灶者；膨胀性浸润的早期黏液腺癌、早期性索-间质细胞瘤不推荐腹膜后再分期手术
    - 手术原则：首次手术无明显残留可经腹腔镜操作，内容同全面分期手术

卵巢恶性肿瘤手术治疗

保留生育功能的全面分期手术

适用指征
- GCTs患者：年轻有生育要求，无论期别早晚均可实施
- 单侧卵巢受累：推荐单侧卵巢-输卵管切除术，外观正常卵巢不建议活检
- 双侧卵巢受累：可保留部分正常卵巢组织
- SCSTs患者：年轻者需结合病理类型和期别，Ⅰ期以内可行单纯卵巢-输卵管切除术
- 上皮性OC：需满足年轻渴望生育、无不孕因素、分化好的ⅠA/ⅠC期、子宫和对侧卵巢外观正常、有随诊条件；完成生育后可视情况切除子宫及对侧附件
手术原则
- 保留子宫和正常一侧附件，对侧外观正常卵巢不必活检
- 行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，其余同全面分期手术

肿瘤细胞减灭术

适用指征
- 初始肿瘤细胞减灭术（PDS）：适用于部分Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期卵巢恶性肿瘤，需患者可耐受手术、无严重内科合并症
- 中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）：适用于新辅助化疗（NACT）后达PR或SD，经评估可满意减灭的晚期病例
手术实施要求
- 由妇科肿瘤医师评估并实施
- 标准术式为最大程度肿瘤细胞减灭术，包括全子宫双附件切除、受累大网膜切除、肿大/可疑淋巴结切除，必要时切除受累脏器，尽可能剥除受累腹膜或消融粟粒样转移灶
- 术前影像学和术中探查淋巴结无异常的晚期OC，无需实施淋巴结清扫术
- 黏液性肿瘤需切除阑尾，性索间质肿瘤可不进行淋巴结切除
减瘤标准
- 目标为无肉眼残留（R0），满意减灭术为残留灶最大径<1cm（R1），残留灶最大径>1cm为不满意减灭术（R2）
- 手术记录需明确说明残留病灶部位及大小、手术满意度

卵巢恶性肿瘤内科治疗

新辅助化疗（NACT）

共识
- 晚期OC行NACT后再行IDS疗效不劣于PDS，需由妇科肿瘤医师评估决定是否使用，围术期及术后并发症发生率、病死率更低，住院时间更短
适用指征
- Ⅲ/Ⅳ期尤其是大量胸腹水者，不适用于早期病例
- 已取得病理诊断，优先获取组织病理
- 经评估难以达到满意减瘤，或高龄、有内科合并症无法耐受PDS者
- 更适合体能状态较差、围术期高风险患者
治疗方案
- 方案与术后辅助化疗一线方案相同，采用静脉化疗
- 3~4个疗程后评估行IDS，IDS前需停用贝伐珠单抗至少6周
术前评估模型
- Suidan多因素评估量表：评分>5分时推荐NACT联合IDS，预判准确率78.0%
- 腹腔镜探查Fagotti评分：PIV<8分考虑PDS；PIV≥8分建议先行3~4个周期NACT，反应良好者行IDS，无反应/部分反应者再评估，PIV<4分方可选择IDS，≥4分推荐继续标准化疗或更换二线化疗
- 需结合医师经验及团队能力选择评估方式

术后辅助化疗

上皮性OC和卵巢性索间质恶性肿瘤
- ⅠA和ⅠB期G1分化，全面分期术后无需辅助化疗
- ⅠA和ⅠB期G2分化，可观察或酌情化疗3~6个疗程
- 其余Ⅰ期术后化疗3~6个疗程
- Ⅱ~Ⅳ期接受满意减灭术者共化疗6个疗程（含NACT疗程数），或血清肿瘤标志物正常后至少化疗2个疗程
- 满意减灭术的晚期患者可予腹腔灌注化疗
- ⅠA期颗粒细胞瘤可不需化疗，ⅠC期幼年型颗粒细胞瘤、ⅠC2期成年型颗粒细胞瘤需术后化疗
- 一线首选紫杉醇联合卡铂方案；多西他赛联合卡铂、多柔比星脂质体联合卡铂可用于不耐受紫杉醇毒性患者；剂量密集型紫杉醇周疗联合卡铂3周给药可改善晚期患者OS和PFS；高龄、体力状况差者可选择小剂量紫杉醇周疗+卡铂周疗
恶性生殖细胞瘤
- ⅠA期无性细胞瘤、ⅠA期分化好的未成熟畸胎瘤，全面分期术后可随访观察
- 其余期别术后接受3~4个疗程化疗，或血清肿瘤标志物正常后再化疗2个疗程
- 首选BEP方案，Ⅰ期推荐3周期，Ⅱ期及以上推荐4周期；无性细胞瘤可选择EP方案
交界性肿瘤
- 满意减灭术后转移灶仍为交界性，无需辅助化疗
- 播散病灶为浸润性种植时，术后需参考上皮性OC方案化疗

初治OC靶向药物与维持治疗

适用人群：FIGOⅡ期及以上高级别浆液性/高级别子宫内膜样OC，或携带BRCA突变的其他病理类型OC，初始治疗结束获得临床缓解后实施
贝伐珠单抗
- 一线化疗同时加入，化疗后续用维持治疗，可使晚期患者中位PFS提高2~4个月
- 存在BRCA突变或HRD的患者，可与PARP抑制剂联合维持治疗
PARP抑制剂
- 新诊断晚期OC推荐检测BRCA1/2和HRD状态指导用药选择
- 奥拉帕利单药维持治疗仅适用于BRCA突变患者；奥拉帕利联合贝伐珠单抗适用于一线化疗联合贝伐珠单抗且BRCA突变或HRD阳性者
- 尼拉帕利、氟唑帕利、塞纳帕利单药维持治疗不受分子标志物限制，适用于全人群

卵巢癌初始化疗方案

上皮性卵巢癌（按分期）
- Ⅰ期
  - 首选：卡铂+紫杉醇
  - 备选：卡铂+多柔比星脂质体、卡铂+多西他赛
  - 特殊情况：年龄>70岁或有内科合并症可选卡铂单药；癌肉瘤可选卡铂/异环磷酰胺、顺铂/异环磷酰胺、紫杉醇/异环磷酰胺
- Ⅱ~Ⅳ期
  - 首选：卡铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗
  - 备选：卡铂（周疗）+紫杉醇（周疗）、卡铂+多西他赛、卡铂+多柔比星脂质体、卡铂+紫杉醇（周疗）、卡铂+多西他赛+贝伐珠单抗
  - 特殊情况：满意减瘤的Ⅱ~Ⅲ期可选顺铂/紫杉醇静脉/腹腔化疗；癌肉瘤可选卡铂/异环磷酰胺、顺铂/异环磷酰胺、紫杉醇/异环磷酰胺
特殊病理类型
- 恶性生殖细胞肿瘤
  - 首选：BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）
  - 特殊情况：ⅠB~Ⅲ期无性细胞肿瘤术后需降低化疗毒性者可选卡铂+依托泊苷
- 恶性性索间质肿瘤
  - 首选：TC方案（卡铂+紫杉醇）
  - 备选：EP方案（顺铂+依托泊苷）
  - 特殊情况可选BEP方案
- 黏液性肿瘤
  - 首选：氟尿嘧啶+四氢叶酸+奥沙利铂±贝伐珠单抗、卡培他滨+奥沙利铂±贝伐珠单抗，其余同上皮性卵巢癌静脉化疗方案
  - 其他可选：同上皮性卵巢癌静脉化疗方案
- 低级别浆液性癌/高分化子宫内膜样癌（G1）
  - 首选：卡铂+紫杉醇±激素维持治疗、卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗、激素治疗（芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）
  - 其他可选：亮丙瑞林、他莫昔芬、氟维司群，其他同上皮性卵巢癌静脉化疗方案±激素维持治疗

卵巢癌放疗

一般不用于卵巢癌术后辅助治疗，无性细胞瘤术后也以化疗为主要辅助手段
适用场景
- 部分复发卵巢癌的姑息治疗
- 肿瘤局限（如仅有腹膜后或纵隔淋巴结转移）、手术难以切除、化疗效果不佳，可考虑调强放疗
- 部分特殊病理类型如透明细胞癌，术后辅助放疗或可改善预后

卵巢癌转移/复发的治疗

复发分型（按无铂期）
- 铂类敏感型：初始含铂化疗达到临床缓解，停用6个月及以上出现进展/复发，其中6~12个月复发为铂类部分敏感型
- 铂类耐药型：初始化疗有反应，完成化疗后6个月内进展/复发
- 难治型：初始化疗无反应，包括肿瘤稳定/进展、化疗后4周内进展
外科治疗
- 铂类敏感复发：评估可实现R0切除者，推荐二次细胞减灭术，适宜人群多为复发灶孤立/寡转移、无腹水、无广泛腹膜癌灶
- 铂耐药患者：通常无法从二次细胞减灭术获益，需谨慎决策、个体化考虑
- 鼓励复发患者参加临床试验
内科治疗
- 复发上皮性卵巢癌
  - 铂类敏感型复发：首选铂类为基础的联合化疗或联合贝伐珠单抗，后续予PARP抑制剂或贝伐珠单抗维持治疗
  - 铂耐药/难治型复发：首选非铂类单药化疗或联合抗血管生成靶向药物；FRα高表达可选索米妥昔单抗单药或联合贝伐珠单抗；HER2过表达可选德曲妥珠单抗
  - 存在特定生物标志物者可选择NTRK抑制剂、免疫检查点抑制剂等整合治疗
- 复发恶性生殖细胞和性索间质肿瘤
  - 复发恶性生殖细胞肿瘤：有治愈可能者推荐到具备骨髓移植条件的中心行大剂量化疗
  - 放疗仅用于局部复发的姑息治疗
- 单纯CA125升高（无复发症状、体征及影像学证据）的处理
  - 首选参加临床试验
  - 可选择随诊观察至临床复发后再开始挽救治疗
  - 也可立即按复发肿瘤化疗
复发卵巢癌二线方案
- 铂敏感复发上皮性卵巢癌
  - 首选方案：卡铂+吉西他滨±贝伐珠单抗、卡铂+多柔比星脂质体±贝伐珠单抗、卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗、顺铂+吉西他滨
  - 备选方案：卡铂+多西他赛、卡铂+紫杉醇（周疗）、卡铂、顺铂、卡培他滨、环磷酰胺、多柔比星、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞、长春瑞滨；靶向/ADC可选尼拉帕利+贝伐珠单抗、奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利、培唑帕尼、索米妥昔单抗+贝伐珠单抗（FRα高表达）；内分泌治疗可选芳香化酶抑制剂、醋酸亮丙瑞林、醋酸戈舍瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬
  - 特定类型方案：黏液性肿瘤可选氟尿嘧啶+四氢叶酸+奥沙利铂±贝伐珠单抗、卡培他滨+奥沙利铂±贝伐珠单抗；透明细胞癌可选顺铂+伊立替康；低级别浆液性癌可选曲美替尼、曲美替尼+达拉非尼（BRAF V600E突变）、氟维司群
- 铂耐药复发上皮性卵巢癌
  - 首选方案：环磷酰胺（口服）+贝伐珠单抗、多西他赛、依托泊苷（口服）、吉西他滨、多柔比星脂质体±贝伐珠单抗、紫杉醇（周疗）±贝伐珠单抗、拓扑替康±贝伐珠单抗；靶向/ADC可选贝伐珠单抗、索米妥昔单抗（叶酸受体高表达）
  - 备选方案：奥沙利铂、卡铂、卡铂+多西他赛、卡铂+紫杉醇（周疗）等多种化疗方案；靶向/ADC可选培唑帕尼、奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利、索米妥昔单抗+贝伐珠单抗（FRα高表达）；内分泌治疗可选芳香化酶抑制剂、醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬
  - 低级别浆液性癌可选曲美替尼、曲美替尼+达拉非尼（BRAF V600E突变）、氟维司群
- 泛癌种适应证药物
  - HER2表达阳性（IHC2+/3+）：德曲妥珠单抗
  - NTRK基因融合实体瘤：恩曲替尼或拉罗替尼
  - RET基因融合实体瘤：塞普替尼
  - MSI-H或dMMR：帕博利珠单抗
  - TMB-H（≥10muts/MB）且无其他满意替代治疗方案：帕博利珠单抗
- 复发恶性生殖细胞肿瘤
  - 首选（潜在治愈）：大剂量化疗+骨髓移植、紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂
  - 备选（姑息性）：顺铂+依托泊苷（既往未使用）、多西他赛、多西他赛+卡铂等多种方案
- 复发恶性性索间质肿瘤
  - 化疗方案：紫杉醇+卡铂、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺等
  - 激素治疗：芳香化酶抑制剂、醋酸亮丙瑞林（用于颗粒细胞瘤）、他莫昔芬
  - 靶向药物：贝伐珠单抗

卵巢癌营养支持治疗

营养评估
- 确诊时即开始评估营养摄入、体重改变、BMI，治疗过程中定期多次评估
- 常用肿瘤特异性评估工具为患者主观整体评估（PG-SGA）
- 需综合营养摄入、体格检查、辅助检查、临床表现等评估，总能量消耗需结合肿瘤类型、分期、炎症状态、体重、肌肉量、体力活动等因素
营养支持
- 营养需求：每日约30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入高于1g/(kg·d)，尽量增至1.5g/(kg·d)
- 支持途径：首选口服肠内营养，肠内营养无法满足需求时可补充肠外营养，全肠外营养用于术后一般营养不良者可能延长住院时间、增加感染风险，需谨慎使用
- 相关推荐：接受控瘤药物治疗期间经口摄入不足者补充肠内营养，仍不足或无法实施肠内营养时予肠外营养；晚期卵巢癌常规行营养不良风险筛查及评估后给予对应支持，超重/肥胖患者需注意控制体重

卵巢癌中医中药治疗

治疗定位与治则
- 可贯穿卵巢癌各治疗阶段，作用为加快术后恢复、增强放化疗疗效、减少不良反应、延长生存期、提高生存质量
- 核心病因病机为脏腑虚弱、冲任督带失调，治则为调理冲任、扶正祛邪，辨证论治制定个性化方案，配合西医补充完善治疗
中医证候诊断
- 参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》（林洪生主编，2014年）
- 肝胃不和证：呕吐嗳气，脘腹满闷，厌食，反酸嘈杂，舌边红苔薄腻，脉弦
- 阳虚水盛证：腹大胀满如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少，舌胖质紫苔淡白，脉沉细无力
- 气滞血瘀证：腰膝酸软，耳鸣，五心烦热，颧红盗汗，口干咽燥，失眠多梦，舌红苔少，脉细数
- 痰湿蕴结证：少腹胀痛拒按，或可触及质硬包块，胸脘痞闷，面浮懒言，带下量多质粘色黄，舌淡胖或红苔白腻，脉滑或滑数
- 肝肾阴虚证：下腹隐痛不绝，或可触及包块，头晕目眩，腰膝酸软，四肢无力，消瘦，五心烦热，月经不调，舌红少津，脉细弦数
- 气血两虚证：腹痛绵绵，或有少腹包块，伴消瘦，倦怠乏力，面色苍白，惊悸气短，动则汗出，食少无味，口干不多饮，舌质淡红，脉沉细弱
辨证论治方案
- 肝胃不和证：治法为疏肝理气、和胃降逆，推荐四逆散合半夏厚朴汤加减，或同类中成药（含中药注射剂）
- 阳虚水盛证：治法为温补脾肾、化气利水，推荐附子理苓汤或济生肾气丸加减，或同类中成药（含中药注射剂）
- 气滞血瘀证：治法为行气活血、祛瘀消癥，推荐少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸加减，或同类中成药（含中药注射剂）
- 痰湿蕴结证：治法为燥湿化痰、软坚散结，推荐开郁二陈汤加减，或同类中成药（含中药注射剂）
- 肝肾阴虚证：治法为滋补肝肾，推荐知柏地黄丸加减，或同类中成药（含中药注射剂）
- 气血两虚证：治法为益气养血、滋补肝肾，推荐人参养荣汤加减，或同类中成药（含中药注射剂）
中医特色疗法
- 中医外治法
  - 腹痛外治方：治法活血止痛，药用乳香、没药、冰片、红花，90%乙醇浸泡3天后取液搽痛处，可反复使用
  - 腹水外治方：治法益气活血、渗湿利水，药用黄芪、牵牛子、猪苓、桃仁、薏米、冰片，煎膏贴于积液体表投射区，少量积液贴1贴，中大量贴2贴
  - 胸水外治方：治法益气消饮、温阳化瘀，药用生黄芪、桂枝、莪术、老鹳草、牵牛子、冰片，煎膏贴于积液体表投射区，少量积液贴1贴，中大量贴2贴
  - 肿块外治方：治法消肿散结，药用大黄、芒硝、冰片混匀装袋外敷患处，每日至少8小时
  - 肠梗阻外治方：治法清热解毒、行气通腑，药用姜半夏、枳实、沉香等颗粒剂用麻油调和，涂抹腹部后顺时针按摩10分钟，每日1次；腹胀明显、肠腔扩张、腹部压痛/反跳痛阳性者禁用
- 针灸治疗
  - 主穴取足厥阴肝经、足阳明经、任脉经穴，包括关元、气海、中极、天枢、三阴交、太冲
  - 随证配穴：腹痛加中脘、大横等；腹水加阴陵泉等；胸水加期门等；腹部肿块加中脘等；食欲不振加足三里等；肠梗阻加足三里等
  - 操作：毫针针刺补泻兼施，每日1次留针30分钟，10次为1疗程；虚证可加灸，电针用疏密波刺激20~30分钟
- 其他疗法：耳穴埋豆治恶心呕吐，拔罐缓解局部胀痛，可酌情选用中医诊疗设备提高疗效

卵巢癌心理护理

概述
- 卵巢癌治疗涉及生殖器官摘除、生育能力丧失，且疾病本身存在早期诊断难、预后差、易复发、生存率低特点，加之躯体不适症状，易导致患者出现焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，影响治疗配合度、生活质量及预后
- 需关注患者心理状况，提供心理支持，帮助树立治疗信心，改善心理社会状态，促进康复
心理问题评估
- 常见心理问题：否认、恐惧、焦虑、抑郁等，是制定个性化心理护理方案的基础
- 评估方法
  - 病史采集：与患者及家属沟通，了解疾病史、治疗史、家庭背景、社会支持情况，初步判断心理问题
  - 症状评估量表：常用焦虑自评量表、抑郁自评量表、医院焦虑抑郁量表、癌症患者心理痛苦管理筛查工具（NCCN推荐）、简明心理状况评定量表，量化评估心理症状
  - 观察法：观察患者言行举止、面部表情、肢体语言，了解情绪状态和心理反应
  - 访谈法：通过结构化或非结构化面对面交流，引导患者表达内心感受，深入了解心理需求
- 评估注意事项
  - 尊重患者隐私，做好评估结果保密，避免触碰敏感话题
  - 关注个体差异，根据患者具体情况制定个性化评估方案
  - 结合患者实际病情、治疗进展动态调整评估方案，避免主观片面判断
心理问题干预
- 干预原则：诊断期、治疗期、治疗结束初期给予支持性和教育性心理治疗，护士在心理痛苦筛查与干预中占主导地位，干预前建立信任护患关系，实施时采用分级评估应答策略，制定个性化方案，鼓励家属参与，定期评估调整干预方案
- 常用干预方法
  - 认知行为疗法：纠正患者对疾病的错误认知，改善焦虑、抑郁情绪，帮助建立积极应对方式，提高自我管理能力
  - 正念减压疗法：通过正念技术引导患者觉察自身情绪、想法与病症，改善睡眠、疲乏、精神紧张、焦虑等问题
  - 其他可选疗法：FOCUS夫妻干预、意义为中心小组干预、叙事疗法、接纳-承诺疗法等
现存局限性：评估工具存在适用范围局限，不同工具结果可能存在差异；患者心理特点、应对方式个体差异大，干预策略需精细化个性化；心理干预实施难度大，患者可能因身体原因无法参与，医护人员可能受时间、精力限制无法提供足够支持
未来方向：发展更精准全面的心理评估工具，为个性化干预提供依据；加强心理学、医学、护理学、社会学等跨学科合作，提供更全面有效的心理支持；加强医护人员心理护理技能培训，提升专业素养

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卵巢癌康复

疾病特点：卵巢上皮癌缺乏有效早期筛查手段，多数发现时为晚期，初始铂类联合紫杉类化疗有效率超80%，半数以上可完全缓解，但50%~~70%会复发，平均复发时间16~~18个月，复发耐药后缺乏有效治疗手段，总体预后差
预后影响因素：年龄、肿瘤分期、组织学类型、分化程度、肿瘤细胞减灭术后残留病灶大小
生存率：卵巢上皮癌Ⅰ期5年生存率可达90%，Ⅱ期约80%，Ⅲ/Ⅳ期仅为30%~40%；卵巢恶性生殖细胞瘤早期5年存活率可达96%，晚期及复发患者约为60%，复发多在术后2年内，复发后治疗疗效较好

卵巢癌随访

随访目的：及时发现复发病灶、处理治疗相关不良反应及症状，为有显著焦虑和抑郁症状的患者提供心理社会支持
随访内容：病史采集、症状询问、体格检查（含阴道检查、双合诊、三合诊）；辅助检查包括血常规、生化检查、CA125或其他初诊时升高的肿瘤标志物、超声检查，可根据临床需要完善胸、腹、盆腔CT或MRI或PET/CT检查
随访间隔：无症状患者前2年每2~~4个月1次，第3~~5年每4~~6个月1次，5年后每6~~12个月1次
其他推荐：初治诊断的卵巢上皮癌若既往未开展遗传风险评估与遗传咨询，建议补充开展

卵巢/输卵管/腹膜癌分期

FIGO分期与UICC、TNM分期对应：Ⅰ期对应T1、N0、M0，Ⅱ期对应T2、N0、M0，Ⅲ期对应T3、N0-1、M0，Ⅳ期对应任意T、任意N、M1
分期相关说明：尽可能明确肿瘤原发部位为卵巢、输卵管或腹膜，无法明确则列为原发部位不明确；需记录肿瘤组织学类型；肿瘤扩散至腹膜后淋巴结但无腹腔内转移者调整为ⅢA1期；腹膜后淋巴结转移需有细胞学或组织学证据；肿瘤由大网膜扩散至脾脏或肝脏（ⅢC期）需与孤立性脾脏或肝实质转移区分

子宫内膜癌相关内容

子宫内膜癌概述

定义：源于子宫内膜腺体上皮的恶性肿瘤，是女性生殖系统三大常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%，近年我国发病率呈增高及年轻化趋势
治疗原则：早期患者以手术治疗为主，多可达到根治目的；晚期、复发性患者需基于多学科评估，综合手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗等，制定个体化多学科整合诊疗方案

子宫内膜癌流行病学

全球发病情况：2020年全球新发病例超41.7万，妇女一生患病风险约3%，中位诊断年龄61岁，过去30年发病率增加132%
国内发病情况：2022年中国新发病例7.77万，发病率7.03/10万，居女性恶性肿瘤第八位，高于2010年的5.84/10万；城市发病率是农村的3~10倍，部分经济发达地区已居女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位
人群特点：多见于围绝经期和绝经后妇女，中国人群发病高峰为50~59岁，平均确诊年龄55岁，近年小于40岁年轻妇女发病率逐步升高

子宫内膜癌发病相关因素

危险因素：年龄增加为所有类型EC的共同危险因素，50~70岁妇女发病风险增加1.4倍
- Ⅰ型EC（占60%~70%，多为子宫内膜样癌G1、G2，预后较好）：与无孕激素拮抗的雌激素长期持续暴露相关，包括内源性暴露（多囊卵巢综合征、肥胖症、分泌雌激素的肿瘤）、外源性暴露（他莫昔芬治疗），其他危险因素包括初潮早、绝经晚于55岁、不孕、糖尿病
- Ⅱ型EC（以浆液性癌为代表，预后较差）：发病与雌激素无关，多在萎缩子宫内膜基础上发生，危险因素不明，可能与BRCA基因突变有关
保护因素：妊娠、含孕激素的避孕药剂、运动；口服避孕药的保护作用随使用时间延长而增加，停药后仍可持续15~20年
遗传相关：3%~5%的EC为遗传性，最常见的是Lynch综合征，患者一生罹患EC的风险高达40%~60%；其次为Cowden综合征，患病风险约5%~10%，还包括遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征

子宫内膜癌预防筛查及遗传咨询

预防与筛查：重视筛选高危人群，对存在高危因素、遗传性EC患者加强随诊，定期行超声检查；孕激素治疗为一级预防策略；对出现异常子宫出血或宫腔占位的患者可行子宫内膜活检评估内膜病变，早期发现及时治疗
Lynch综合征相关管理
- 疾病特点：常染色体显性遗传疾病，由MMR蛋白相关基因或EPCAM基因致病性突变导致，占所有EC的3%~~5%，患者平均发病年龄较散发性患者小10~~20岁，除EC外，结肠癌、卵巢癌及其他多系统恶性肿瘤发病风险均升高
- 筛查建议：所有EC患者均需进行Lynch综合征筛查，包括MMR蛋白免疫组化检测和/或MSI检测、家族史评估
- 确诊后管理：对存在MMR蛋白表达缺失、微卫星不稳定、相关肿瘤家族史或个人史的患者，建议行遗传咨询，知情同意后行胚系基因检测明确诊断；确诊患者需长期监测和健康管理，无症状女性从30~~35岁或家族成员首次确诊相关癌症最早年龄的5~~10年前开始，每年行超声检查和/或子宫内膜活检，每半年检测CA125，同时每年行肠镜检查；未切除子宫和双侧附件者可使用口服避孕药降低EC和卵巢癌发病风险，口服阿司匹林可预防结直肠癌；携带MLH1、MSH2、MSH6基因突变的女性完成生育后，可考虑40岁前接受预防性全子宫和双附件切除，术后可激素替代治疗至自然绝经年龄

子宫内膜癌病理及分型

病理分类（WHO2020）：包括上皮性肿瘤及前驱病变，具体有子宫内膜增生不伴非典型、子宫内膜非典型增生、内膜样癌（含POLE超突变型、错配修复基因缺失型、p53突变型、无特殊分子特征型）、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性腺癌、中肾腺癌、鳞状细胞癌、肠型黏液性癌、中肾样腺癌、癌肉瘤
肿瘤分级
- 三级分级系统（FIGO1988）：根据实质性非腺体非鳞状增生结构占比，≤5%为1级（G1），6%~50%为2级（G2），>50%为3级（G3）；若>50%细胞存在严重细胞非典型，分级提升1级，细胞核非典型比例显著超出腺体结构时需排除浆液性癌
- 二级分级系统（ESGO/ESTRO指南、WHO2020推荐）：内膜样癌G1-2为低级别，内膜样癌G3、浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌、未分化癌、癌肉瘤、中肾样腺癌、胃肠黏液性癌为高级别
- FIGO（2023）分期分类：内膜样癌G1-2为非侵袭性病理类型，内膜样癌G3和Ⅱ型内膜癌为侵袭性病理类型
分子分型（FIGO2023）
- POLE突变型：POLE核酸外切酶区域体系失功能性热点突变，肿瘤突变负荷非常高，预后极佳，与肿瘤分级无关
- 错配修复缺陷型：存在错配修复蛋白表达缺失/微卫星不稳定，肿瘤突变负荷高，预后中等，肿瘤分级不影响预后
- p53异常型：95%存在TP53突变，突变负荷低，预后差，多为浆液性癌，约25%为高级别内膜样癌和癌肉瘤
- 无特殊分子特征型：多为雌孕激素受体阳性的子宫内膜样癌，拷贝数变异低，肿瘤突变负荷低，总体预后一般，ER阴性表达、高组织学分级为不良预后因素
- 特殊情况：约5%肿瘤存在多重分子特征，POLE突变或错配修复缺陷同时合并p53异常时，归为POLE突变型或错配修复缺陷型；同时存在POLE突变和错配修复缺陷的病例，建议行Lynch综合征筛查
- 应用建议：所有EC均建议行分子分型检测，分子分型不能完全替代传统病理诊断，需整合两者指导诊疗
其他预后相关病理因素：广泛淋巴血管浸润（≥5个脉管受累）、ER阴性表达、L1CAM阳性表达为不良预后因素；淋巴结转移按病灶大小分为宏转移（≥2mm，预后最差）、微转移（>0.2~2mm和/或>200细胞）、孤立肿瘤细胞（≤0.2mm，预后价值不明确，不升级分期）

子宫内膜癌病理和分子病理评估

子宫标本评估：需描述病理类型、组织学分级、肿瘤大小及部位、肌层浸润深度、宫颈间质累及情况、浆膜累及情况、淋巴血管浸润情况及类型（局灶/广泛）
其他组织评估：明确输卵管/卵巢、阴道、宫旁组织、腹膜、大网膜等是否有癌灶累及，记录腹腔细胞学检查结果
淋巴结评估：若切除淋巴结，需记录检获淋巴结的部位、个数、有无转移及转移灶大小；行前哨淋巴结切除的需行病理超分期，以发现低容量转移
检测项目：所有EC病灶需行MMR蛋白和/或MSI检测，行ER、PR、p53免疫组化检测，建议行PTEN、Ki-67、β-catenin及L1CAM等检测；需除外附件来源浆液性癌时可加行WT-1检测；所有EC建议行分子分型检测，低危类型（内膜样癌G1-2，Ⅰa期）可省略POLE检测，但仍需行MMR和p53评估；Ⅲ期及以上的子宫内膜浆液性癌或癌肉瘤病例建议行Her2检测

子宫内膜癌分期

可用分期系统
- FIGO（2009）手术病理分期
- FIGO（2023）手术病理分期，整合EC分子分型、LVSI等预后关键因素，可更准确判断预后、指导个体化治疗
- 美国癌症联合会（AJCC）TNM分期（2017年第8版）
分期使用原则
- 应同时进行FIGO分期和TNM分期
- 未行手术无法获取FIGO（2023）分期所需病理信息时，可根据实际情况选用FIGO（2009）或FIGO（2023）分期
AJCC TNM（2017）+FIGO（2009）分期要点
- 原发肿瘤（T）
  - TX：原发肿瘤无法评估
  - T0：无原发肿瘤证据
  - Tis：原位癌（浸润前癌）
  - T1（Ⅰ期）：肿瘤局限于宫体，包括宫颈腺体累及
    - T1a（ⅠA）：肿瘤局限于子宫内膜或浸润子宫肌层<1/2
    - T1b（ⅠB）：肿瘤浸润子宫肌层≥1/2
  - T2（Ⅱ期）：肿瘤浸润宫颈间质结缔组织，未超出子宫，不含宫颈腺体累及
  - T3（Ⅲ期）：肿瘤累及浆膜、附件、阴道或宫旁
    - T3a（ⅢA）：肿瘤累及浆膜和/或附件（直接浸润或转移）
    - T3b（ⅢB）：阴道累及（直接浸润或转移），或宫旁累及
  - T4（ⅣA）：肿瘤浸润膀胱黏膜和/或直肠黏膜，大泡性水肿不满足T4诊断标准
- 区域淋巴结（N）
  - NX：区域淋巴结无法评估
  - N0：无区域淋巴结转移
  - N0（i+）：区域淋巴结见孤立肿瘤细胞<0.2mm
  - N1（ⅢC1）：盆腔区域淋巴结转移
    - N1mi（ⅢC1）：盆腔区域淋巴结转移灶直径0.2~2mm
    - N1a（ⅢC1）：盆腔区域淋巴结转移灶直径>2mm
  - N2（ⅢC2）：腹主动脉旁淋巴结转移，伴或不伴盆腔淋巴结转移
    - N2mi（ⅢC2）：腹主动脉旁区域淋巴结转移灶直径0.2~2mm，伴或不伴盆腔淋巴结转移
    - N2a（ⅢC2）：腹主动脉旁区域淋巴结转移灶直径>2mm，伴或不伴盆腔淋巴结转移
  - 仅通过前哨淋巴结活检发现转移，N前加sn
- 远处转移（M）
  - M0：无远处转移
  - M1（ⅣB）：远处转移，包括腹股沟淋巴结、腹腔内病灶、肺、肝、骨转移，不含盆腔/腹主动脉旁淋巴结、阴道、子宫浆膜面、附件转移
FIGO（2023）分期要点
- Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体和卵巢
  - ⅠA：疾病局限于子宫内膜；或低级别内膜样癌浸润肌层<50%，无或局灶LVSI；或预后良好疾病
    - ⅠA1：非侵袭性组织学类型局限于子宫内膜息肉或子宫内膜
    - ⅠA2：非侵袭性组织学类型浸润肌层<50%，无或局灶LVSI
    - ⅠA3：低级别内膜样癌局限于子宫和卵巢
  - ⅠB：非侵袭性组织学类型浸润肌层≥50%，无或局灶LVSI
  - ⅠC：侵袭性组织学类型局限于息肉或子宫内膜
- Ⅱ期：浸润宫颈间质不伴子宫外累及；或伴广泛LVSI；或侵袭性组织学类型伴肌层浸润
  - ⅡA：非侵袭性组织学类型浸润宫颈间质
  - ⅡB：非侵袭性组织学类型伴广泛LVSI
  - ⅡC：侵袭性组织学类型伴肌层浸润
- Ⅲ期：任何组织学类型肿瘤，局灶和/或区域播散
  - ⅢA：通过直接蔓延或转移，浸润子宫浆膜、附件，或均累及
    - ⅢA1：播散至卵巢或输卵管（不符合ⅠA3标准）
    - ⅢA2：累及子宫浆膜或通过子宫浆膜播散
  - ⅢB：转移或直接蔓延到阴道，和/或宫旁，或至盆腔腹膜
    - ⅢB1：转移或直接蔓延到阴道，和/或至宫旁
    - ⅢB2：转移到盆腔腹膜
  - ⅢC：转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结
    - ⅢC1：转移至盆腔淋巴结，含微转移（ⅢC1i）、宏转移（ⅢC1ii）
    - ⅢC2：转移至腹主动脉旁淋巴结至肾静脉水平，伴或不伴盆腔淋巴结转移，含微转移（ⅢC2i）、宏转移（ⅢC2ii）
- Ⅳ期：播散至膀胱黏膜和/或肠黏膜和/或远处转移
  - ⅣA：侵犯膀胱黏膜，和/或小肠/大肠黏膜
  - ⅣB：腹部腹膜转移，超出盆腔
  - ⅣC：远处转移，包括腹腔外淋巴结、腹腔内肾血管水平以上淋巴结、肺、肝、脑、骨转移
- 分子分型调整规则
  - POLEmutEC局限于子宫体或累及宫颈，无论LVSI程度或组织学类型，归为ⅠA期m$_{POLEmut}$
  - p53abnEC局限于宫体，伴任何肌层浸润，伴或不伴宫颈浸润，无论LVSI程度或组织学类型，归为ⅡC期m$_{p53abn}$

子宫内膜癌诊断与鉴别诊断

临床表现和体格检查

临床表现
- 出血相关：75%~90%患者存在异常子宫出血；绝经后出血患者3%~20%罹患EC；经间期出血、月经周期<21天或>35天、出血量增多、出血时间>7天需进行EC筛查
- 排液相关：病情进展可出现阴道血性、浆液性或脓性排液
- 疼痛相关：宫腔积血、积脓可引发下腹胀痛；进展期肿瘤侵犯盆腔神经可导致腰骶部或下肢疼痛
- 转移相关：远处转移可出现对应部位症状，如肺转移咳嗽咯血、脑转移头痛、骨转移骨痛
体格检查
- 早期无明显阳性体征，子宫大小正常或增大，表面光滑、活动度可
- 异常出血患者可见血自宫颈口流出
- 合并宫腔感染者有宫颈举痛、子宫压痛反跳痛
- 盆腔/附件转移可触及盆腔肿物
- 浅表淋巴结转移可触及腹股沟区或锁骨上区肿大淋巴结
特殊情况处理
- 宫颈脱落细胞学发现腺癌/非典型腺体细胞，需行子宫内膜活检+颈管内活检
- 超声、CT、MRI发现子宫内膜增厚或占位，即使无症状也需进一步评估子宫内膜
- 全子宫切除术后病理意外发现EC、诊刮发现子宫内膜非典型增生（25%~40%合并EC），需进一步评估子宫外转移可能性

影像学检查

超声检查（一线影像学检查）
- 绝经后女性
  - 无症状且内膜厚度<4mm，EC发生风险低
  - 存在任何内膜局灶性病灶，无论内膜厚度均需活检
  - 绝经后出血患者内膜厚度≤4mm，非恶性病变敏感度94.8%、特异度46.7%，对症治疗后症状持续需活检
  - 内膜≤3mm伴单纯积液可随访；内膜≥4mm伴积液需行内膜取样
  - 内膜厚度6~10mm，无症状、无宫腔积液且无高危因素，可行内膜活检或严密随访
  - 内膜厚度≥11mm，EC风险6.7%，需行内膜取样
  - 仅盆腔疼痛无其他异常不是内膜评估指征
- 绝经前女性
  - 检查时间选在月经刚干净时，增殖期内膜厚度4~~8mm，分泌期8~~14mm
  - 超声提示内膜结构异常或异常子宫出血对症治疗无效，需行内膜活检
  - 异常出血症状持续，即使超声未见内膜异常也需活检
  - 单独内膜厚度不能作为活检指征，需结合宫颈细胞学腺体异常/内膜细胞、雌激素过多/不排卵、内膜癌高危因素等综合判断
生理盐水灌注超声检查（非一线评估方法）
- 适用人群：活检后诊断不明确、存在诊断性刮宫/宫腔镜相对禁忌证者
- 优势：可发现宫腔微小病灶，对子宫内膜息肉敏感度93%、特异度94%，联合盲法活检可诊断多数异常子宫出血原因，避免侵入性操作
- 注意事项：存在肿瘤腹腔内播散风险
放射学检查
- 盆腹腔MR增强扫描：评估肌层浸润、宫颈浸润、子宫外累及、淋巴结转移情况，肌层浸润准确度84%，宫颈浸润准确度85%；需以子宫轴位为基准扫描，诊刮后短期内检查可能因子宫内膜基底层损伤误判肌层浸润
- CT：对肌层浸润、宫颈受累诊断敏感性和特异性差，术前分期、淋巴结转移、宫颈间质浸润准确率均低于MRI，无禁忌者盆腔评估首选MRI
PET/CT检查
- 对远处转移特异度、阳性预测值高，淋巴结转移敏感度82.8%、特异度90.4%、准确度92.6%；淋巴结检出率与大小相关，<4mm淋巴结检出率12%，≥10mm检出率100%
- 评估宫颈受累、肌层浸润准确率与超声、MRI相当
- 可用于监测治疗后复发灶

子宫内膜活检病理诊断

活检方式：子宫内膜吸取活检、诊断性刮宫、宫腔镜下子宫内膜取样，其中内膜吸取活检为一线筛查手段
子宫内膜吸取活检
- 操作：直径3mm负压吸引管伸入宫腔取样，无需或仅需轻度扩宫，门诊可完成
- 优势：价格低、操作时间5~15s、子宫穿孔风险0.1%~0.2%、带宫内节育器也可操作
- 诊断效能：内膜病变>50%时取样可靠，90%可获得充分样本；绝经后EC诊断敏感度99.6%，绝经前91%，不典型性增生81%，特异度98%~100%
- 注意事项：取样满意度与医生技术相关，绝经后萎缩、局灶性病变、宫腔形态不规则可能影响取样充分性；样本不足时，绝经后无出血且内膜≤4mm可随访，内膜厚或持续出血需进一步评估；病理良性但症状持续或高度怀疑EC需进一步评估
诊断性刮宫
- 诊断效能：病理与手术标本符合率83.75%，子宫内膜样腺癌符合率85.81%
- 特点：盲视操作，可能遗漏病灶，为有创检查，无痛操作需麻醉配合
宫腔镜检查及子宫内膜组织活检
- 诊断效能：敏感度91%、特异度90.75%，对子宫角部局灶病变、萎缩性内膜病变准确度高，漏诊率低
- 注意事项：EC细胞盆腔播散风险尚存争议，Meta分析提示术前宫腔镜不影响术后Ⅲ期诊断率及远期生存率；膨宫压力<80mmHg时腹腔冲洗液细胞学阳性率0.063，≥80mmHg时升至0.152；高度怀疑EC时仅行活检，获取标本后立即停止操作，降低播散风险

鉴别诊断

首先排除宫腔外出血：通过体格检查排除直肠、尿道、阴道、宫颈病变出血
宫颈病变鉴别：宫颈脱落细胞学发现异常鳞状细胞，行阴道镜宫颈活检排除宫颈鳞癌；发现腺癌/不典型性腺上皮，行颈管搔刮或宫腔镜鉴别宫颈或内膜病变
宫腔出血鉴别：参照PALM-COEIN分类鉴别
- 子宫内膜息肉通过病理鉴别
- 子宫腺肌瘤、子宫肌瘤排除内膜病变后通过影像学或病理鉴别
- 凝血功能障碍、排卵障碍排除内膜病变后通过凝血功能检测、排卵监测、生殖内分泌激素评估鉴别

复发的诊断

复发相关症状
- 局部复发：阴道流血/排液（阴道复发常见）、下腹痛/腰骶部/下肢疼痛（盆腔复发或骨转移）、排便困难/肛门坠胀（压迫直肠）、阴道直肠瘘/阴道膀胱瘘
- 远处转移：肺转移出现咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛；骨转移出现固定局灶性疼痛；肝转移可出现肝区不适/疼痛；淋巴结转移可在腹股沟、锁骨上部位触及肿块
复发相关体征：阴道残端肿块、盆腔/近盆壁肿块、下肢水肿（提示宫旁/盆腔淋巴结复发转移）、锁骨上区肿大淋巴结
诊断方法
- 结合病史、体征、肿瘤标志物、影像学检查、病理检查诊断
- 出现可疑症状或肿瘤标志物持续升高，需行影像学评估，PET/CT诊断复发准确性较高
- 尽可能取得病理确诊，并行分子病理寻找治疗靶点；难以获取病理的小病灶或特殊位置病灶，可结合肿瘤标记物及影像学动态检查判断

子宫内膜癌治疗前评估

基础评估
- 临床评估内容：体能情况、治疗意愿、一般情况、病史和体检、妇科检查、病理学检查、影像学检查、生化检查、糖脂代谢
- 肿瘤标志物CA125、HE4用于术前评估
特殊情况评估
- 心肺功能障碍者行心肺功能评估
- 内外科合并症者行相关专科评估
- 测量BMI，询问肿瘤个人史和家族史，行体能评分和血栓风险评分，血栓高风险者评估肺栓塞、下肢静脉血栓
影像学检查
- 常规检查：胸部CT平扫，腹/盆腔增强CT或MRI，子宫未切除前首选盆腔增强MRI
- 全子宫切除术后意外发现的有转移复发危险因素者，行胸部CT及腹/盆腔增强CT或MRI评估残留和转移
- 高度怀疑转移者可行PET/CT

子宫内膜癌治疗原则

以手术为主，整合放疗、化疗、靶向治疗、生物治疗、内分泌治疗
结合患者病理类型、分子特征、病变范围、一般情况、年龄、生育要求制定方案
复杂病例（晚期、复发、严重合并症、需保留生育功能）推荐多学科整合诊治（MDT to HIM）

子宫内膜癌手术治疗原则

基本手术策略
- 早期患者首选手术，目的为全面手术-病理分期，基本术式为全子宫及双侧输卵管卵巢切除
- 入路可选经腹、经阴道、开腹、腹腔镜、机器人，无肿瘤播散风险前提下首选微创手术
术中操作要求
- 进入腹腔后先闭合双侧输卵管，预防肿瘤播散
- 全面探查盆腹腔，可疑病灶活检病理诊断，推荐腹腔冲洗液/腹水细胞学检查单独报告
- 完整取出子宫，无法完整取出时需放入取物袋内经阴道或腹部小切口取出，避免无保护碎瘤
- 手术记录需详细记录探查情况、手术内容、肿瘤残留情况
淋巴结处理
- 评估方式可选前哨淋巴结定位切除或盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结活检或清扫
- 术前评估低危EC（子宫内膜样癌G1-2、浅肌层浸润、病灶<2cm）且术中无异常，可省略淋巴结活检或清扫
- 肿瘤局限于子宫者可行前哨淋巴结定位切除，推荐宫颈注射吲哚菁绿示踪，不建议术中快速冰冻病理诊断
- 早期高危或特殊组织学类型（浆液性癌、癌肉瘤）可行系统淋巴结清扫，清扫范围包括盆腔淋巴结，加或不加腹主动脉旁淋巴结切除，切除所有可疑转移淋巴结
特殊情况手术方案
- 浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤需行大网膜活检或切除
- 肿瘤局限于子宫但累及宫颈间质者首选全子宫切除术，累及范围大需确保切缘阴性可行广泛全子宫切除
- 同时满足年龄<45岁绝经前、肿瘤局限于内膜层或浅肌层、高分化内膜样癌、无卵巢和子宫外转移、无遗传性肿瘤者，可保留卵巢，建议切除双侧输卵管
晚期手术策略
- 评估可达到R0切除者行手术治疗，直接手术难以切净或创伤大可行新辅助化疗后再评估手术
- 手术范围包括全子宫+双侧附件切除、盆腹腔肉眼可见肿瘤切除（肿瘤细胞减灭术），可疑转移的腹膜后肿大淋巴结一并切除，争取达到R0切除

子宫内膜癌放疗原则

放疗分类与技术
- 包括体外照射（EBRT）、阴道近距离腔内照射（VBT），立体定向体部放疗、插植放疗可用于部分局部转移或复发病例
- 放疗前需行影像学检查评估照射范围、排除远处转移，EBRT推荐调强放疗技术，减少正常组织照射剂量
- 术后辅助放疗根据手术病理分期、复发危险因素制定方案，VBT用于预防/治疗阴道残端复发，EBRT用于预防/治疗盆腹腔转移或复发，可与化疗同步或序贯进行
根治性放疗
- 适用于合并内科疾病、高龄等不适合手术的患者，Ⅰ~Ⅱ期子宫内膜样癌可获得较好疾病控制
- 子宫体不大、病灶局限宫体无深肌层侵犯、G1/G2者可行单纯腔内放疗；存在G3、子宫体积偏大、深肌层侵犯、宫颈受累、宫外侵犯者需联合盆腔外照射
- 单纯腔内放疗子宫、宫颈、阴道上1~2cm至少予48Gy，联合外照射总剂量需达65Gy
辅助性放疗
- 腔内照射：用于阴道残端和阴道上段照射，术后6~~8周开始，最晚不超过12周，照射范围常为阴道上1/2或3~~5cm，不超过阴道2/3，切缘阳性等情况可酌情增加长度，剂量根据单用或联合外照射调整
- 外照射：临床靶区包括髂总下段、髂外、髂内、闭孔、骶前、髂总上段（累及宫颈或淋巴结阳性时）淋巴结引流区及宫旁、阴道上1/2，部分需包括腹主动脉旁淋巴结引流区，上界达肾静脉上1~~2cm；镜下病灶处方剂量45~~50Gy，每日1.8~~2Gy，肉眼残留或切缘阳性推量至60~~70Gy，建议术中钛夹标记相关区域
放疗不良反应及处理
- 不良反应发生与照射范围、剂量、分割模式、放疗技术及患者自身因素相关，EBRT联合VBT不良反应高于单纯EBRT，淋巴结清扫会增加术后EBRT不良反应发生率
- 近期不良反应（放疗中或结束3个月内）：生殖泌尿系统尿路刺激症状、膀胱痉挛；胃肠道恶心呕吐、腹泻、直肠不适等；阴道黏膜炎、流液；骨和骨髓不完全性骨折、三系减低；照射区域皮肤红疹、湿性脱皮等
- 远期不良反应（放疗结束3个月后）：生殖泌尿系统尿频、血尿、瘘道；胃肠道慢性腹泻、肠道梗阻、瘘道；阴道溃疡、狭窄、瘘，放疗结束后2~4周可使用阴道扩张器预防阴道狭窄

子宫内膜癌全身治疗原则和药物

全身治疗总原则
- 包括化疗、免疫检查点抑制剂、靶向药物、激素治疗，适用于术后高危辅助治疗、复发、无法手术的晚期病例
- 化疗首选紫杉醇/卡铂（TC方案）或以铂为增敏剂的同步放化疗加TC方案化疗
- Ⅲ期、Ⅳ期及复发性EC，TC联合免疫检查点抑制剂为一线方案；HER2阳性的Ⅲ期、Ⅳ期及复发性浆液性癌/癌肉瘤，TC联合曲妥珠单抗为首选方案
- 错配修复系统缺陷/微卫星不稳定的复发性EC可选择免疫检查点抑制剂，或联合小分子酪氨酸激酶抑制剂
- ER/PR阳性的复发性/转移性EC可选择激素治疗，如芳香化酶抑制剂、高效孕激素、雌激素受体调节剂交替使用
- 可根据分子特征选择靶向治疗，鼓励复发性/转移性患者加入临床试验
细胞毒药物化疗
- 紫杉醇联合卡铂（TC）为经典化疗方案，疗效好且毒副反应可控，为EC及子宫癌肉瘤的标准化疗方案
- 其他可选方案包括蒽环类药物、顺铂、环磷酰胺、紫杉醇等，如多柔比星+顺铂（AP）方案
免疫/靶向治疗
- 免疫检查点抑制剂：临床常用PD-1/PD-L1抑制剂如帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、纳武单抗等，肿瘤突变负荷高、POLE突变、MSI-H分型患者对免疫治疗反应较好
- 晚期/复发性EC，TC联合帕博利珠单抗、TC联合多塔利单抗较单纯化疗可显著延长无进展生存期，为一线治疗提供证据
- 接受过一次铂类治疗进展的EC，仑伐替尼加帕博利珠单抗为可选方案
- MSI-H/dMMR晚期复发性EC，可选择免疫检查点抑制剂单药治疗

子宫内膜癌靶向治疗药物

靶向HER2药物
- HER2基因扩增与EC肿瘤发生、转移、预后不良相关，EC整体过表达率13%~17%，浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤过表达率更高
- 曲妥珠单抗联合TC方案化疗及维持治疗，可改善晚期或复发HER2阳性子宫内膜浆液性腺癌预后，用法为首剂8mg/kg，此后6mg/kg每周期给药直至进展或毒性不可耐受
抗体偶联药物（ADC）
- 德曲妥珠单抗（T-DXd）为靶向HER2的ADC，DESTINY-PanTumor02试验显示其对HER2表达阳性晚期复发EC的ORR为57.5%，IHC 3+患者ORR达84.6%，2024年FDA加速批准其用于不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤成人患者
抗血管生成药物
- 贝伐珠单抗联合化疗并维持治疗可延长晚期EC生存期，紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案一线治疗晚期复发EC的ORR为73%~82.8%，TP53突变患者使用该方案获益更显著
- 小分子酪氨酸激酶抑制剂如仑伐替尼、舒尼替尼、安罗替尼，多用于晚期复发性EC，常与免疫检查点抑制剂联用
PARP抑制剂
- EC中非内膜样癌HRD发生率约48%，内膜样癌约12%，HRD病例使用PARP抑制剂可能获益；西地尼布联合奥拉帕利对复发/转移EC有中等临床效果
PI3K/mTOR/Akt通路抑制剂
- 92%的内膜样癌存在PI3K通路突变，单药使用疗效有限，依维莫司联合来曲唑治疗复发EC的ORR为32%，内膜样癌及CTNNB1突变者治疗反应更好
其他靶向药物
- 拉罗替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤，ORR为79%

维持治疗药物

免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗对MSI-H/dMMR晚期复发性EC有良好控瘤活性，毒性可控
XPO1抑制剂塞利尼索：可作为p53野生型晚期EC的维持治疗方案，p53wt人群用药后mPFS达13.7个月
度伐利尤单抗联合奥拉帕利：Ⅲ/Ⅳ期新诊断或复发EC患者使用该方案维持治疗，整体人群mPFS达15.1个月；dMMR人群加用度伐利尤单抗即可获益，pMMR人群需联合奥拉帕利
贝伐珠单抗：TC方案联合贝伐珠单抗维持治疗，晚期EC患者mOS可达34.0个月，p53突变患者获益更显著

靶向/免疫治疗毒性管理

靶向药物常见全身性反应包括乏力、虚弱、发热寒战、关节肌肉痛，不同靶点药物存在特有毒性，如VEGF/VEGFR单抗易引发高血压，曲妥珠单抗可导致心肌收缩功能障碍
免疫治疗相关不良反应可累及多系统，皮肤、肠道、内分泌、肺部和肌肉骨骼不良反应相对常见，处理原则为动态评估毒性，调整免疫治疗方案，合理使用激素，重症需转至专科医院
需加强靶向、免疫治疗的毒性监控，及时更新不良反应谱

内分泌治疗

适用人群：组织学分化良好、ER表达阳性的晚期复发EC患者
常用药物：孕激素类（醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮等）、芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑等）、抗雌激素类（他莫昔芬、氟维司群等）、GnRH-a（戈舍瑞林等）
治疗方案：单药孕激素治疗未化疗患者ORR为18%~25%，高分化、PR阳性患者反应更好；他莫昔芬联合醋酸甲地孕酮未化疗复发患者ORR可达27%~32%，Ⅰ型EC疗效更优

全身治疗方案

初治一线全身治疗
- 卡铂/紫杉醇：无免疫检查点抑制剂治疗指征的相对早期EC（含癌肉瘤）
- 卡铂/紫杉醇+帕博利珠单抗/多塔利单抗：符合对应分期指征的Ⅲ-Ⅳ期EC
- 卡铂/紫杉醇+曲妥珠单抗：Ⅲ/Ⅳ期HER2阳性子宫内膜浆液性癌或癌肉瘤
复发性EC一线全身治疗
- 卡铂/紫杉醇：未接受过全身治疗的患者首选
- 可根据病理、分子特征选择联合帕博利珠单抗/多塔利单抗/曲妥珠单抗/贝伐珠单抗，或使用仑伐替尼联合帕博利珠单抗、单药免疫检查点抑制剂等方案
二线及后线方案
- 可选择传统化疗药物，或根据TMB-H、MSI-H/dMMR、HER2阳性、NTRK基因融合等生物标志物选择对应靶向、免疫药物

基于FIGO（2023）分期的术后治疗

总体原则：EC首选手术治疗，R0切除术后辅以全身治疗±放疗；无法手术者先行全身治疗，评估可手术后仍可选择手术
分期对应治疗
- ⅠA1-ⅠA2、ⅠAmPOLEmut期、ⅠA3期、ⅠC期：随访观察
- ⅠB期：阴道近距离放疗或随访观察
- ⅡA期：全子宫切除术后辅以体外照射放疗（EBRT）

子宫内膜癌按FIGO分期的治疗

ⅡA期：单纯全子宫切除术后辅以EBRT治疗
ⅡB期：EBRT治疗，存在广泛LVSI、NSMP（ER-）等更多风险因素可考虑术后辅助化疗
ⅡC、ⅡC$m_{p53abn}$期：EBRT±全身治疗；子宫内膜样癌G3、分子分型为NSMP[ER（+）]或MMRd无额外危险因素者，浅肌层浸润选VBT、深肌层浸润选EBRT
Ⅲ-Ⅳ期：以全身治疗为主，MDT会诊后评估可R0切除者首选手术，术后辅以全身治疗±放疗；无法手术者先行全身治疗，评估可手术后仍可选择手术；1~5个转移灶且原发灶控制者可选择SBRT；mPOLEmut类型可考虑降级治疗，建议加入临床试验

子宫内膜癌基于分子分型的治疗建议

POLEmut：预后佳，可降级治疗；早期R0切除后建议随访；晚期术后可降级治疗或加入临床研究
MMRd：预后较好，对免疫检查点抑制剂反应好；早期中高危患者随访、VBT、EBRT局控效果无差异；高危患者术后可单纯放疗；晚期/复发患者首选化疗联合免疫检查点抑制剂及维持治疗，帕博丽珠单抗联合仑伐替尼疗效优于TC方案
p53abn：预后差，需积极治疗；早期患者EBRT局控效果优于VBT；高危患者放疗联合化疗疗效优于单纯放疗，TC联合免疫检查点抑制剂疗效优于单纯TC化疗
NSMP：预后中等，需结合ER表达、L1CAM等特征选择方案；早期患者VBT、EBRT局控效果优于随访

子宫内膜癌风险分层治疗

低危（ⅠA期、非侵袭性组织学类型或POLEmut）：首选观察
中危（ⅠB期、非侵袭性组织学类型）：首选VBT或观察
高-中危（ⅡA期非侵袭性组织学类型累及宫颈间质、ⅡB期非侵袭性组织学类型伴广泛LVSI）：EBRT±全身治疗
高危（ⅡC期、侵袭性组织学类型或p53abn）：EBRT和/或全身治疗±VBT
高危（Ⅲ/Ⅳ期、任意分化及病理类型）：全身治疗±EBRT±VBT

意外发现子宫内膜癌的治疗

低危类型、初次手术保留卵巢的年轻患者，充分告知风险后可密切随访
低危类型患者可随访，无需进一步手术
中危及以上患者，影像学阴性可再分期手术或直接予辅助治疗；影像学阳性需进一步分期治疗
无法耐受或不接受手术者，可根据肿瘤情况选择放疗

子宫内膜癌复发治疗

总体原则

结合复发部位、病理类型、初治分期、既往治疗及患者一般状况，经MDT制定个体化方案，可选放疗、化疗、手术、激素治疗、靶向/免疫治疗等

放疗

阴道残端孤立复发：既往未放疗者首选盆腔外照射和/或后装放疗；既往放疗者需由有资质中心评估后选择放疗方案，可采用IMRT、IGBT技术减少毒性
盆腔复发：可选择放疗、手术（尤其是放疗野内复发）、全身化疗，有条件可予术中放疗
腹主动脉旁淋巴结孤立转移：可考虑SBRT

手术治疗

阴道、盆腔孤立复发不适合放疗或放疗失败者，影像学评估无远处转移、可达到满意切缘者可手术，必要时行盆腔脏器廓清术；远处孤立转移灶可考虑姑息切除
盆腔脏器廓清术：适用于复发局限于盆腔、局部切除难达切缘或侵犯膀胱/直肠，尤其是既往接受过盆腔放疗者；需严格把握指征，术前MDT讨论并充分告知患者，远处转移者禁忌
肿瘤细胞减灭术：适用于盆腹腔播散、影像学评估可切除者，需争取切净所有肉眼可见肿瘤

全身治疗

盆腔非孤立复发或盆腔外扩散者以全身治疗为主，可选紫杉醇、铂类、蒽环类药物，根据既往化疗史及无铂间隔选择方案，无铂间隔>12个月可再次予含铂方案
一线可选TC联合免疫检查点抑制剂、TC联合曲妥珠单抗，可根据分子特征选择靶向治疗

子宫内膜癌保留生育功能治疗

总体原则

需充分告知非标准治疗及相关风险，签署知情同意，经MDT评估后实施

适应证

年龄<45岁，强烈要求保留生育功能
病理为高分化子宫内膜样癌（G1），ER阳性，经病理会诊确认
影像学提示肿瘤局限于子宫内膜层，无肌层浸润及子宫外转移
无相关药物禁忌及妊娠禁忌，不合并其他生殖系统恶性肿瘤

治疗方案

以高效孕激素联合宫腔镜治疗为主，可选醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮、LNG-IUS、GnRH-a、来曲唑等，首选宫腔镜下病灶去除术，术中膨宫压维持在95~115mmHg以下
p53abn类型不建议保留生育功能；MMRd类型需评估遗传性风险，完全缓解后复发风险更高；POLEmut类型保育治疗尚需更多研究数据支持

子宫内膜癌保留生育功能治疗管理

疗效评估
- 每3~6个月行1次超声检查，宫腔镜下子宫内膜评估+活检，不推荐每次复查常规诊断性刮宫
- 早期子宫内膜样癌未达完全缓解前，每6个月行盆腔+上腹部影像学检查，评估肌层浸润、宫外转移及合并其他生殖系统肿瘤情况
子宫切除术指征
- 经12~15个月规范治疗未达完全缓解，或治疗期间疾病进展，考虑保守治疗失败，建议切除子宫
辅助生殖与复发预防
- 完全缓解后积极行辅助生殖技术，尽早完成生育，治疗期间用孕激素保护内膜，可放置LNG-IUS同时取卵
- 暂无生育需求者，用孕激素保护子宫内膜
- 完成生育后可考虑切除子宫，仍需保留子宫者，充分告知风险后用孕激素保护内膜，严密随访内膜情况
随访
- 长期随访至危险因素去除或子宫切除
- 每6个月行超声检查，必要时行子宫内膜活检
- 出现异常子宫出血、宫腔占位性病变时，及时行内膜评估

子宫内膜癌营养治疗

营养状态评估
- 可采用NRS-2002、SGA、PG-SGA等工具，结合一般状况、饮食情况、BMI、生化指标、肌肉功能、人体组成评估
营养支持一般原则
- 无营养风险/营养不良、可经口进普通饮食者，维持正常饮食摄入，无需额外营养治疗
- 有营养风险/营养不良、可经口进食者，优先指导经口摄入足量营养，不足者予口服营养补充，仍不满足者经管行肠内营养
- 营养摄入建议：热量25~~30kcal/kg体重，蛋白质1.0~~1.5g/kg体重；有并发症者热量增至30~35kcal/kg体重，根据营养及代谢状况调整供给量
围术期营养治疗
- 合并6个月内体重丢失10%~~15%、BMI<18.5kg/m²、SGA达C级、无肝功不全者血清白蛋白<30g/L之一，术前予营养治疗7~~14天，首选经口或管饲肠内营养
- 参照ERAS项目管理，预计围术期超过5天无法经口进食，或经口进食量不足需要量60%且持续7天，尽快予营养治疗，首选肠内营养
- 肠内营养无法达到需要量60%且持续7天以上，予肠内+肠外营养联合；存在肠内营养禁忌（肠梗阻、腹膜炎等），尽早予肠外营养
- 术后出现乳糜瘘，首选无脂/低脂饮食或肠内营养，经口摄入不足予部分肠外营养补充
放化疗等抗肿瘤治疗期间营养治疗
- 存在恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻持续超过3天，经口进食无法满足需要量，予营养治疗，首选肠内营养
- 腹泻患者增加液体摄入，少吃多餐，食用含可溶性纤维食物，避免不可溶性纤维及刺激性食物，使用益生元和/或益生菌，必要时药物治疗
治疗后营养管理
- 每周测量体重1次并记录
- 出现吞咽哽咽感加重、进食后呕吐、腹泻、经口进食极少、呛咳/误吞，及时查找原因处理，症状暂无法纠正者予积极营养支持

子宫内膜癌中医调理

总则
- 以扶正祛邪为总法则，辨证论治，可促进术后康复、减少复发转移、减轻抗肿瘤治疗不良反应、协助完成规范治疗，晚期患者可减缓肿瘤生长、提高生活质量、延长生存时间
术后中医调理
- 辨治特点为正虚邪滞，以气血亏虚为本，气滞血瘀为标
- 辨证调理：气血亏虚型益气补血，予八珍汤加减；气阴两虚型滋阴益气，予补中益气汤加减；脾气虚弱型健脾益气，予四君子汤加减；气滞血瘀型活血化瘀，予少腹逐瘀汤加减；湿热下注型清热利湿解毒，予黄连解毒汤加减
- 并发症调理
  - 胃肠功能紊乱：恶心呕吐温中健脾、降逆止呕，予理中汤加减；腹胀便秘理气通便，予四磨汤加减
  - 淋巴水肿：寒湿阻络型温阳利水，予五皮饮合胃苓汤加减；湿热下注型清热利水，予疏凿饮子加减；痰凝血瘀型活血利水，予少腹逐瘀汤合三仁汤加减
  - 血栓：湿热下注型清热利湿+活血通络，予五苓散加减；血瘀湿重型利湿通络+活血通络，予苓桂术甘汤加减；脾肾阳虚型温肾健脾+活血通络，予阳和汤加减
  - 乳糜样腹水：气滞湿阻证疏肝理气、运脾化湿，予柴胡疏肝散加减；水瘀互结证活血化瘀利水，予调营饮加减；脾肾阳虚证温补脾肾、行气利水，予附子理中丸合五苓散加减；肝肾阴虚证补肝益肾、滋阴利水，予六味地黄丸合一贯煎加减
  - 尿潴留：活血、利尿、通淋，予石韦散、代抵当汤加减
化疗后中医调理
- 消化道反应：脾气虚弱型益气健脾，予香砂六君子汤加减；脾胃不和型健脾和胃、降逆止呕，予旋覆代赭汤加减
- 骨髓抑制：气血亏损阶段益气补血，予八珍汤加减；脾胃虚弱阶段健脾和胃、补益中气，予补中益气汤加减；肝肾阴虚阶段滋补肝肾、益气养血，予知柏地黄汤合当归补血汤加减；脾肾阳虚阶段温补脾胃，予右归丸合当归建中汤加减
放疗后中医调理
- 阴虚火旺型滋阴降火，予青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散加减；气滞血瘀型活血化瘀、行气止痛，予少腹逐瘀汤加减；湿热蕴结型清热利湿止痛，予八正散、葛根芩连汤加减
激素治疗中医调理
- 肝肾阴虚型滋补肝肾，予六味地黄丸、知柏地黄丸加减；肝郁气滞型疏肝解郁，予逍遥散、丹栀逍遥散加减；脾虚湿阻型健脾化湿，予四君子汤加减；冲任失调型调摄冲任，予二仙汤加减
免疫、靶向治疗中医调理
- 皮肤不良反应：外治以祛风、清热、燥湿为主，用金银花、苦参等中药溻渍/药浴；内服风热犯表予消风散，湿热蕴结予萆薢渗湿汤，热毒入营予清营汤，阴虚血燥予荆防四物汤，气阴两伤予增液汤合益胃汤
- 胃肠道不良反应：健脾和胃为主，辅以清热燥湿，基础方选参苓白术散、香砂六君子、理中丸等，配合葛根芩连汤加减；久泻中气下陷予补中益气汤/藿香正气丸，里急后重、血便/黏液便加用葛根芩连汤、芍药汤
- 气血亏虚不良反应：气虚予补中益气汤加减，血虚予升血调元汤、四物汤加减，气血亏虚予八珍汤加减
姑息治疗中医调理
- 辨证选药：湿热下注型清热解毒利湿，予黄连解毒汤加减；肝郁血热型疏肝清热、凉血止血，予丹栀逍遥散加减；瘀血内停型活血化瘀、散结止痛，予少腹逐瘀汤加减；脾气亏虚型健脾益气、固摄止血，予参苓白术散加减；肝肾阴虚型滋补肝肾、清热止血，予左归丸加减；脾肾阳虚型健脾益肾，予右归丸加减
- 辨病选药：辨证基础上加用山慈菇、蒲公英、忍冬藤、薏苡仁、败酱草、白花蛇舌草、蜈蚣、全蝎等
- 随症加减：阴道流血多加生蒲黄、三七粉等；带下量多加苍术、焦薏苡仁等；少腹胀痛加广木香、香附等；神疲乏力加党参、白术等；胸闷纳呆加佛手、枳壳等；腰膝酸软加淮牛膝、杜仲等；头晕耳鸣加杭菊、牡蛎等

子宫内膜癌心理健康评估、护理及康复随访管理

子宫内膜癌心理健康评估

评估意义：全面客观评估患者心理状态，为针对性心理支持、干预提供基础，帮助患者应对疾病、促进康复
恐惧与焦虑：为常见心理状态，患者担忧癌症严重性、治疗痛苦、并发症、生命威胁；评估需关注过度紧张、失眠、易激动、恐惧不安等表现，可通过专业心理问卷、焦虑自评量表评估
否认与逃避心理：患者不愿接受诊断、甚至拒绝治疗；评估需留意反复质疑诊断准确性、抵触治疗方案等表现，需耐心解释疏导帮助患者正视疾病
抑郁与悲观情绪：患者因疾病痛苦、生活质量下降、对未来担忧出现沮丧无助；评估需关注情绪低落、兴趣丧失、自责自罪等表现，需及时干预，必要时转诊心理专科
社交与情感支持：评估患者家庭关系、朋友交往、社会支持状况，鼓励患者与亲友沟通寻求情感支持，必要时推荐社交资源
治疗信心与态度：评估患者对治疗的信心、配合度，对信心不足者可解释治疗有效性、分享成功案例，引导树立积极治疗态度
心理韧性评估：评估患者面对逆境的适应、恢复能力，包括应对方式、情绪调节能力、积极心理资源利用情况，对心理韧性弱者提供心理支持辅导
认知功能影响：评估是否存在记忆力减退、注意力不集中等表现，对受损者提供针对性认知康复训练和支持
综合心理状况：整合上述多方面评估结果，为患者制定个性化心理支持、干预方案

子宫内膜癌护理

心理疏导与支持：护士主动沟通了解患者心理状态，给予安慰鼓励支持，引导患者进行深呼吸、冥想等放松活动缓解压力
营养均衡饮食：为患者制定饮食计划，保证足够热量、蛋白质、维生素、矿物质摄入，鼓励多吃新鲜蔬果、全谷类食物，避免高脂肪、高糖、高盐食物
化疗与药物护理：熟练掌握化疗药物用法及注意事项，密切观察患者反应，及时处理副作用；向患者解释化疗必要性及可能的副作用，帮助其做好心理准备
疼痛管理与缓解：评估患者疼痛程度，制定个性化疼痛管理方案，通过药物、物理、心理治疗等方式缓解疼痛，提高生活质量
预防感染与并发症：严格执行消毒隔离制度，保持病房清洁通风；密切观察病情，及时发现并处理肺部感染、尿路感染等并发症
休息与活动指导：根据患者身体状况、治疗计划制定休息活动方案，鼓励患者在保证休息的基础上，适当进行散步、太极拳等轻度活动，促进血液循环及肌肉力量恢复

子宫内膜癌康复随访管理

随访总体目标
- 通过综合调理降低肿瘤治疗相关并发症对长期生活质量的影响，帮助患者回归社会
- 通过医学监测及早发现肿瘤复发或第二原发肿瘤，及时干预；患者第二原发肿瘤发生风险高于普通人群，诊断年龄<60岁者风险更高
患者宣教
- 指导健康生活方式、饮食营养，鼓励适当性生活，指导阴道扩张器、润滑剂使用，戒烟
- 评估糖尿病、高血压等合并疾病情况，处理治疗远期不良反应
- 告知随访频率，讲解提示复发转移的症状体征，出现相关症状及时就诊
常见治疗相关并发症处理
- 下肢淋巴水肿：淋巴清扫、前哨淋巴结活检、外照射放疗、肥胖为高发因素，术后数周到一年内出现；早期站立行走后出现，抬高患肢可缓解，严重者皮肤皮革化、活动受限；出现水肿需先排除静脉血栓、肿瘤复发压迫、心源性水肿等原因；确诊后及早专科就诊，可采取手法淋巴引流、压力绷带/压力袜、功能锻炼、皮肤护理等，外科淋巴管重建术疗效不确定
- 医源性绝经：绝经前患者治疗后可出现更年期表现；低复发风险患者可个体化应用雌激素替代治疗（ERT），需把握窗口期，加强乳腺检查；乳腺癌高风险、有吸烟及中风史患者禁用；雌激素受体阴性患者使用ERT安全性缺乏研究；黑升麻提取物治疗绝经症状的有效性及安全性尚无足够证据
随访间隔
- 治疗结束3年内每3~~6个月随访1次，第3~~5年每6个月1次，5年后每年1次
- 分期晚、分子分型为p53abn、特殊病理类型等预后差的病例适当缩短随访间隔
随访内容
- 病史收集：不适主诉、治疗并发症、生活质量、体能状况改变、肿瘤家族史
- 体格检查：浅表淋巴结检查、妇科检查（窥器下阴道壁视诊、三合诊）
- 肿瘤标志物：结合治疗前异常情况选择CA125、CA153、CEA、CA199、HE4等
- 影像学检查：常规行盆腔、腹部超声；怀疑复发或第二原发肿瘤时行CT、MR或PET/CT检查
- 不建议常规行阴道细胞学检查

外阴恶性肿瘤临床指南

概述

占女性生殖道恶性肿瘤的2%~5%，多发生于绝经后妇女，75岁及以上老龄妇女发生率上升
可发生于外阴皮肤、黏膜及附件组织；主要病理类型有鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、肉瘤、转移性癌
诱因：外阴硬化苔藓等非肿瘤性上皮病变、高龄导致上皮非典型增生、HPV（16、18型）感染；高级别外阴上皮内瘤变（VIN）未治疗约80%进展为外阴浸润癌

诊断

病史采集：了解外阴瘙痒、局部肿块/溃疡、感染、疼痛、渗液、出血等症状的出现时间、部位及伴随症状
全身体格检查：重点检查浅表淋巴结，尤其腹股沟淋巴结，转移者可扪及增大、质硬、固定的淋巴结
妇科检查：明确肿物/病变的部位、大小、质地、活动度、色素改变、形态、皮下浸润深度、距外阴中线距离，评估是否累及尿道、阴道、肛门、直肠，检查外阴皮肤增厚、色素改变、溃疡情况；病灶最常见于大阴唇
组织病理学检查（确诊金标准）
- 术前确诊：对可疑病变及时活检，必要时阴道镜指导下活检；肿瘤直径>2cm可直接钳夹活检；≤2cm的早期肿瘤可行完整切除活检或Keyes活检器取材，连续病理切片评价浸润深度指导个体化治疗
- 术后病理诊断：报告需包含病理类型、组织分级、浸润深度、淋巴脉管间隙浸润情况、手术切缘及基底切缘情况、淋巴结转移情况；常见病理类型：鳞状细胞癌占80%~90%，恶性黑色素瘤占2%~4%，其余包括疣状癌、基底细胞癌、腺癌、外阴佩吉特病
辅助检查
- 常规检查：血、尿、粪常规，肝肾功能，血清肿瘤标志物（鳞癌查SCCA，腺癌查CEA、CA19-9）
- 影像学检查：常规行胸部X线/CT排除肺转移；晚期肿瘤行外阴、腹股沟区、盆腔增强CT/MRI或PET/CT检查
- HPV检测及细胞学检查：HPV阳性者需行宫颈HPV和细胞学检查，排查宫颈、阴道同期病灶
- 超声指引下细针穿刺活检：诊断腹股沟淋巴结转移，灵敏度77%~93%
- 其他：晚期患者行膀胱镜和/或直肠镜检查，评估尿道、膀胱、直肠黏膜受侵情况

分期

目前临床采用FIGO 2021分期，2024 NCCN指南不再使用TNM与FIGO联合分期
分期演变：1988年确立手术病理分期，1994年将Ⅰ期按浸润深度分为ⅠA（浸润深度≤1.0mm）、ⅠB（浸润深度>1.0mm）；2009年修订取消0期，根据腹股沟淋巴结转移情况细分Ⅲ、Ⅳ期；2021年更新修订2009分期中Ⅲ期易混淆内容

外阴鳞癌临床指南

FIGO分期

Ⅰ期：肿瘤局限于外阴
- ⅠA：病变≤2cm，且间质浸润≤1.0mm
- ⅠB：病变＞2cm，或间质浸润＞1.0mm
Ⅱ期：任何大小的肿瘤蔓延到邻近的会阴结构（下1/3尿道，下1/3阴道和下1/3肛门），且淋巴结阴性
Ⅲ期：任何大小的肿瘤蔓延到邻近的会阴结构的上部，或存在任何数目的不固定、无溃疡形成的淋巴结转移
- ⅢA：任何大小的肿瘤蔓延到上2/3尿道、上2/3阴道、膀胱黏膜、直肠黏膜或区域淋巴结转移≤5mm
- ⅢB：区域淋巴结转移＞5mm
- ⅢC：区域淋巴结转移且扩散到淋巴结包膜外
Ⅳ期：任何大小的肿瘤固定于骨质，或固定的、溃疡形成的淋巴结转移，或远处转移
- ⅣA：病灶固定于骨盆，或固定的或溃疡形成的区域淋巴结转移
- ⅣB：远处转移

总治疗原则

以手术治疗为主，早期强调个体化手术治疗，局部晚期/晚期强调手术+放疗+化疗的综合治疗

手术治疗

术前准备
- 明确病理类型，肿瘤直径≤2cm者需明确浸润深度以确定是否行腹股沟淋巴结切除术
- 推荐采用外阴和腹股沟分开的“三切口”术式
外阴手术
- 根治性外阴切除术
  - 包含根治性全外阴切除术、根治性部分外阴切除术，适用于ⅠB~Ⅲ期患者
  - 要求皮肤切缘宽度2~3cm，切除深度达泌尿生殖膈或耻骨筋膜
  - 创面大，部分患者需行皮瓣转移手术；病灶较小的单侧型肿瘤可选择根治性部分外阴切除术，该术式为目前外阴切除术的最基本术式
- 单纯部分外阴切除术
  - 适用于外阴癌前病变、ⅠA期患者
  - 皮肤切缘离肿瘤病灶边缘宽度至少1cm，切除深度超过皮下1cm即可
- 手术切缘管理
  - 初次手术需达到至少1cm的大体切缘，保证镜下8mm以上的安全病理切缘；为保留功能，小于8mm的镜下阴性切缘也可接受，切缘靠近浸润癌者可密切随访
  - 切缘阳性可再次手术切除，也可补充放疗；切缘阳性累及尿道、肛门或阴道时建议选择辅助放疗；合并腹股沟淋巴结转移需术后放化疗者，不宜再次手术切缘
腹股沟淋巴结切除术
- 适用范围：除ⅠA期外，其余手术治疗患者均需行该手术
- 切口推荐：独立分开的腹股沟横直线切口
- 切除范围：单侧外阴癌可仅切除同侧腹股沟淋巴结，中线部位肿瘤及患侧腹股沟淋巴结阳性需切除对侧腹股沟淋巴结；局部病灶无法切除但腹股沟淋巴结可疑转移者，也建议尽量手术切除后补充治疗
- 术式分类
  - 腹股沟淋巴结根治性切除术：切除股三角区域淋巴脂肪组织，术后可能出现下肢回流障碍、淋巴水肿等并发症
  - 前哨淋巴结活检术
    - 适用于临床Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤直径<4cm、单灶性病变、临床无腹股沟淋巴结转移证据的患者
    - 术前于癌灶旁注射示踪剂，切除显影淋巴结送快速病理；前哨淋巴结阳性需行患侧腹股沟淋巴结切除或腹股沟区放疗，阴性无需切除剩余淋巴结
    - 肿瘤累及中线需行双侧前哨淋巴结切除，仅单侧前哨淋巴结阳性者对侧也需行腹股沟淋巴结切除或放疗
    - 不同病灶部位处理原则
      - 中线病灶：无显影行双侧腹股沟/股淋巴结切除术；单侧显影则显影侧行活检，未显影侧行淋巴结切除；双侧显影行双侧活检
      - 可疑单侧/靠近中线病灶：无显影行双侧淋巴结切除术；同侧显影行同侧活检；双侧显影行双侧活检；仅对侧显影则同侧淋巴结切除+对侧活检
      - 单侧病灶：无显影行同侧淋巴结切除术；同侧显影行同侧活检；双侧显影行双侧活检；仅对侧显影则同侧淋巴结切除+对侧活检
  - 腹股沟淋巴结活检术：适用于腹股沟明显肿大淋巴结，可细针穿刺或切除活检，明确转移后予放化疗
  - 腹股沟淋巴结穿刺活检术：适用于腹股沟病灶固定、无法耐受切除活检的患者，明确阳性后予放化疗

放射治疗

总体原则：不推荐三维适形外照射，主要采用适型调强放疗技术，无化疗禁忌者推荐同期放化疗
根治性放疗
- 适用人群：不可切除的局部晚期肿瘤（部分Ⅱ期、Ⅲ~ⅣA期）、有手术禁忌或手术会导致严重并发症的早期患者
- 剂量方案：常规分割1.8~~2.0Gy/次，5次/周；外阴及盆腔临床下病灶区域45~~50Gy/25次，原发可见病灶及转移淋巴结局部推量至60~70Gy；表浅残留病灶可用电子线照射，适合近距离治疗的可用后装插植技术推量
- 治疗后评估：放化疗结束后评估肿瘤反应，残留病灶经多学科讨论确定是否可手术切除
- 同期化疗：推荐顺铂周疗40mg/m²，疗效优于单纯放疗
术后辅助放疗
- 适用人群：存在复发高危因素者，包括手术切缘阳性、切缘邻近<8mm、LVSI、淋巴结转移（尤其是2个以上）、淋巴结包膜外扩散
- 分层处理
  - 切缘阳性、淋巴结阴性：可再次手术切除，或外照射放疗±后装放疗±同期化疗
  - 切缘阴性、淋巴结阳性：术后行外照射放疗±同期化疗
  - 切缘及淋巴结均阳性：术后行外照射放疗±后装放疗±同期化疗±再次手术切除
- 实施要求：手术伤口愈合后尽快开始，一般在术后6~~8周内；切缘阴性者补充放疗45~~50Gy，切缘近、阳性或有LVSI需局部加量；腹股沟淋巴结转移者腹股沟区域照射50Gy，淋巴结包膜外扩散者推量至54~64Gy，推荐局部电子线推量
姑息性放疗：适用于复发、转移患者，针对病灶局部照射，剂量根据治疗目的和周围器官耐受量确定

全身治疗

同步放化疗方案
- 首选顺铂40mg/m²静脉滴注，每周1次，不超过7次，不耐受顺铂可改用卡铂
- 其他可选方案：PF方案（顺铂+氟尿嘧啶）、MF方案（丝裂霉素+氟尿嘧啶）、卡培他滨/丝裂霉素、吉西他滨、紫杉醇
晚期或复发、转移性外阴癌可选用对应全身治疗方案

外阴恶性肿瘤临床指南

复发外阴癌的治疗

诊断前提：怀疑复发先完善影像学检查，尽可能经病理活检证实，分为局部复发、远处转移
无放疗史患者治疗
- 可选根治性部分/全外阴切除±单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除术（未切除过淋巴结者）：术后切缘、淋巴结均阴性可随访或补充外照射放疗；切缘阳性、淋巴结阴性可再次手术或外照射放疗±近距离放疗±同期化疗；切缘阴性、淋巴结阳性术后行外照射放疗±同期化疗；切缘及淋巴结均阳性术后行外照射放疗±近距离放疗±同期化疗±再次手术
- 可选外照射放疗±近距离放疗±同期化疗：完全缓解者定期随访，残留外阴病灶者再次手术，术后复查
有放疗史患者治疗：行根治性部分/全外阴切除术±皮瓣转移，术后定期随访
孤立淋巴结或盆腔复发：可疑复发淋巴结可手术切除，既往未放疗者术后行辅助外照射放疗±同期化疗；既往有放疗者行全身治疗和/或选择性外照射放疗或最佳支持治疗
多发盆腔淋巴结转移/远处转移/既往盆腔放疗：推荐全身治疗和/或合适病例行选择性外照射放疗或最佳支持治疗
全身治疗药物
- 一线优先推荐：顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗或其生物类似物、顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗或其生物类似物、顺铂、卡铂
- 其他推荐药物：紫杉醇、顺铂/长春瑞滨、厄洛替尼、顺铂/吉西他滨、西米普利单抗
- 特殊情况用药：帕博利珠单抗用于TMB-H、PD-L1阳性或MSI-H/dMMR外阴癌二线治疗；德曲妥珠单抗用于HER2免疫组化3+或2+患者；纳武单抗用于HPV相关晚期/复发转移外阴癌；拉罗替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性患者

外阴恶性黑色素瘤

临床特征
- 多由外阴色素痣恶变而来，外观多为棕褐色/蓝黑色隆起或扁平结节，也可呈息肉样/乳头样结节，晚期可表现为溃疡；约10%为无色素恶性黑色素瘤，病灶不含黑色素细胞，外观与外阴鳞状上皮原位癌类似
诊断
- 结合病史、临床特征，依靠组织病理学检查确诊，活检建议完整切除病灶，切缘距肿瘤边缘至少1cm
- 免疫组化标志物：抗黑色素瘤特异性抗体（HMB-45）、S-100、神经特异性烯醇化酶（NSE），用于诊断及鉴别，无色素恶性黑色素瘤诊断尤其需要
分期
- 采用2017年AJCC黑色素瘤TNM分期系统（第8版）
- T分期：依据肿瘤厚度、溃疡情况划分，从Tx（原发肿瘤厚度无法测量）到T4（厚度>4.0mm），各亚类对应不同厚度及溃疡状态
- N分期：依据区域淋巴结受累个数、是否存在中途转移/卫星灶/微卫星灶划分，从NX（区域淋巴结未评估）到N3（4枚及以上淋巴结受累等情况），各亚类对应不同淋巴结受累情况
- M分期：依据转移部位、血清LDH水平划分，从M0（无远处转移）到M1d（远处转移至中枢神经系统），各亚类对应不同转移部位及LDH水平
分型
- 皮肤型：病灶位于外阴前庭Hart线以外
- 黏膜型：病灶位于外阴前庭Hart线以内
- 两类采用相同分期系统，诊治流程略有差异
治疗
- 总体原则：以手术治疗为主，早期手术趋于保守，生物治疗地位重要，分子靶向药物可联合化疗用于晚期/复发病例
- 手术切缘推荐：原位癌0.5~~1cm；≤1.0mm切缘1cm；>1.0~~2.0mm切缘1~2cm；>2.0mm切缘2cm
- 皮肤型治疗
  - 可切除：0期/ⅠA期行部分外阴切除术；ⅠB期行部分外阴切除术±前哨淋巴结活检；Ⅱ期行部分外阴切除术+前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阳性行全身治疗和/或放疗或观察；Ⅲ期行部分外阴切除术保证切缘阴性，术后行全身治疗±放疗或观察
  - 不可切除/残余病变：推荐全身治疗+放疗
- 黏膜型治疗
  - 可切除：推荐扩大局部切除达切缘阴性（尽量达1cm），可考虑行前哨淋巴结活检，术后可观察±放疗（阴道病变首选近距离后装放疗）±外照射放疗±全身治疗
  - 不可切除/残余病变：首选参加临床试验或接受全身治疗和/或根治性放疗
- 化疗
  - 有效药物：达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多柔比星、异环磷酰胺、长春新碱、顺铂、放线菌素D等
  - 首选方案：达卡巴嗪和替莫唑胺为主的联合化疗方案、紫杉醇联合卡铂方案，适用于晚期患者，4~6个疗程后评估疗效
  - 其他可选方案：BDPT方案（卡莫司汀+达卡巴嗪+顺铂）；PVD方案（顺铂+达卡巴嗪+长春花碱）；CPD方案（洛莫司汀+丙卡巴肼+放线菌素D）
- 联合治疗
  - 不推荐干扰素作为辅助治疗，不可切除/远处转移患者首选免疫治疗和靶向治疗，无法使用时考虑化疗
  - 靶向治疗：BRAF突变阳性Ⅲ期患者术后辅助治疗推荐达拉非尼联合曲美替尼
  - 免疫治疗：伊匹单抗用于区域淋巴结转移或>1mm微转移患者术后辅助治疗；BRAF突变阴性者可选用PD-1抑制剂；纳武单抗推荐用于术后辅助治疗
- 放疗：适用于无法手术、其他治疗无效、严重转移性疾病，或复发性疾病辅助治疗，建议采用IMRT、IGRT、高剂量率近距离治疗技术，减少正常组织损伤

外阴基底细胞癌

临床特征
- 占外阴恶性肿瘤2%~4%，无特异性症状，易误诊为炎症，恶性度低、病程长、生长缓慢，以大阴唇局部浸润生长为主，60%为结节亚型，其次为浅表型，腹股沟淋巴结转移少见
诊断
- 依靠组织病理学确诊，持续存在的外阴肿物需警惕本病，肿瘤直径>4cm、侵袭性组织亚型者腹股沟淋巴结转移风险高，术前需常规行腹股沟区和盆腔MR或CT检查
治疗和预后
- 以手术治疗为主，病灶局限者可行局部切除/局部扩大切除术，也可采用Mohs显微外科手术；病变范围广、浸润深者建议行根治性外阴切除术
- 不建议常规行腹股沟淋巴切除术，可疑淋巴结转移者行淋巴结活检，证实转移者行同侧/双侧腹股沟淋巴结切除术
- 对化疗不敏感，彻底手术后一般不需放化疗，切缘阳性者术后可补充放疗，总体预后好

外阴前庭大腺癌

临床特征
- 占外阴恶性肿瘤7.7%，病因可能与前庭大腺囊肿感染有关，80%为鳞状细胞癌、腺癌，少见类型包括腺鳞癌、移行细胞癌、腺样囊性癌、小细胞癌等
- 平均发病年龄57岁，多表现为前庭大腺部位表面光滑肿物，继发感染者表面可溃烂呈溃疡型，肿瘤平均大小40mm，存在多年的前庭大腺囊肿近期持续增大需警惕本病
诊断
- 依据组织病理学、前庭大腺解剖部位诊断，可通过CEA、酸性和中性黏蛋白、PAS染色、p53等免疫组化及特染标志物鉴别
- 治疗前完善外阴、腹盆腔CT或MRI检查，明确肿瘤与周围器官关系、有无淋巴结转移
治疗
- 无统一治疗方案，推荐行根治性外阴切除/根治性部分外阴切除术及单侧/双侧腹股沟淋巴结切除术
- 约40%患者初治时存在腹股沟淋巴结转移，鳞癌转移率略高于腺癌，少数患者可直接转移至盆腔淋巴结

外阴前庭大腺腺样囊性癌

临床特征
- 占前庭大腺恶性肿瘤5%~15%，占前庭大腺癌1/3，肿瘤由均匀小细胞组成，呈筛网状排列
- 生长慢、病程长，以局部浸润为主，常沿神经周围、淋巴管浸润，腹股沟淋巴结转移率仅10%，可发生远处转移
治疗和预后
- 无最佳治疗方案，术式根据肿瘤范围、淋巴结转移风险选择，肿瘤局限者建议行局部扩大切除，有淋巴结转移高危患者同时行同侧腹股沟淋巴结切除
- 术后局部复发率高达50%，与切缘状态无关，可远期发生肺、肝、脑等远处转移，术后辅助放化疗疗效不明确

外阴佩吉特病临床指南

疾病概述

少见的外阴上皮肿瘤性病变，发展缓慢，多发生于绝经后老年女性，手术切除为主要治疗方法
占外阴肿瘤的1%~2%，特征性佩吉特细胞源于皮肤胚胎生发层多潜能基底细胞

临床特征

好发人群：53~75岁绝经后妇女
常见症状：持续性外阴瘙痒，其次为外阴疼痛/灼痛，少数可有排尿困难、阴道排液
皮损表现：湿疹样红色斑片，边界清晰，表面有渗出结痂或角化脱屑，好发于大小阴唇、会阴，可累及阴蒂、肛周，病变范围2cm至全外阴/会阴不等
疾病风险：病变直径≥10cm常提示浸润性佩吉特病或合并外阴腺癌；绝大多数为表皮内癌，10%可出现浸润，4%~8%可合并外阴或全身其他部位腺癌（外阴汗腺癌、皮肤基底细胞癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、子宫内膜腺癌等）

诊断

确诊依据：组织活检病理学检查
辅助检查：全身PET/CT、皮肤镜、共聚焦显微成像技术；CEA、细胞角蛋白、CXCR4等标志物可预测侵袭、转移风险
病理分型
- 原发型（Ⅰ型）：局限于表皮（Ⅰa型）、真皮浸润（Ⅰb型）、皮肤附属器受累或伴外阴皮下腺癌（Ⅰc型）
- 继发型：继发于肛门直肠腺癌（Ⅱ型）、泌尿系统腺癌（Ⅲ型）、其他部位腺癌（Ⅳ型）
合并肿瘤筛查：约20%患者合并外阴或全身其他部位恶性肿瘤，需排查泌尿生殖系统、胃肠道、乳腺等部位肿瘤，必要时行肠镜、膀胱镜检查

治疗

手术治疗：为主要治疗方式
- 术式选择：根据病灶大小及部位选择根治性外阴切除术、根治性部分外阴切除术、单纯部分外阴切除术，一般行浅表性外阴切除
- 切缘要求：切缘距病灶至少2cm，切除浅层皮下脂肪；建议术中冰冻病理检查明确切缘状态，切缘阳性需再扩大切除1cm，直至切缘阴性
- 特殊情况处理：术前怀疑皮下浸润或合并浸润性腺癌，术中行冰冻病理+前哨淋巴结活检，确诊后按外阴浸润癌处理；切除范围大、外阴缺损多可考虑皮瓣转移，但需注意皮瓣可能掩盖复发病灶
非手术治疗：适用于严重合并症、广泛转移不能耐受手术、术后复发者
- 局部药物：5%咪喹莫特，外阴上皮内佩吉特病完全缓解率75%，初治、复发及复治均有效
- 物理治疗：放疗总剂量40~70Gy，可治愈部分患者；二氧化碳激光消融有一定疗效但复发率高；光动力学治疗疗效有限，但可提高生活质量
- 化疗：可选用FP方案、FECOM方案、多西他赛或联合用药
- 靶向治疗：常规化疗耐药或转移性患者可选用曲妥珠单抗、拉帕替尼

肿瘤患者营养治疗

总体原则

医学营养治疗为肿瘤整合治疗措施，需从肿瘤确诊开始定期评估营养摄入、体重、BMI，根据临床状况重复评估
诊疗路径：以“营养筛查—评估—诊断—治疗”为基础，由临床营养师开展营养教育与干预指导，流程包括营养评估、营养诊断、营养干预、营养监测
评估指标：血清C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等实验室指标为重要参考

外阴癌患者营养治疗方案

术前：中至重度营养不良、需切除腹股沟/盆腔淋巴结患者，术前1~2周开始营养治疗，首选肠内营养
术后：鼓励尽早经口进食，可选用鱼、家禽、瘦红肉、鸡蛋、低脂乳制品、大豆食品等
能量供给：肠内营养推荐25~~30kcal/（kg·d）；肿瘤相关营养不良、不能耐受肠内营养者予肠外营养，推荐30~~35kcal/（kg·d）；无营养风险、无胃肠道功能障碍者不推荐常规肠外营养

营养治疗适应证

年龄＜70岁BMI＜20kg/m²，或年龄≥70岁BMI＜22kg/m²
半年内体重减轻＞10%，或3个月内体重减轻＞5%，或每周体重持续减轻0.5kg
NRS 2002评分≥3分，或PG-SGA评分≥4分
血清白蛋白＜30g/L
经口摄入不足75%目标能量和蛋白质需要量
严重治疗相关胃肠道不良反应导致进食减少、摄入不足，持续超过3天

营养治疗实施

途径选择：首选肠内营养，肠内营养无法满足能量需求时补充肠外营养
治疗目标：满足90%液体目标需求、70%~90%能量目标需求、100%蛋白质目标需求、100%微量营养素目标需求
五阶梯原则：依次为营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、完全肠外营养；下一阶梯无法满足60%目标能量需求3~5天时，选择上一阶梯
口服营养补充注意事项
- 定时：采用3+3模式，9:00~~9:30、15:00~~15:30、20:00~20:30三个时段服用，不影响正餐
- 定量：根据缺失量平均分为3等份服用
- 慢服，适当加热至40~50℃，避免腹泻

外阴恶性肿瘤中医调理

术后调理意义

外阴癌术后创面大、恢复慢、并发症多，易出现神疲乏力、脘腹痞满、纳呆、排气排便不畅、小腹疼痛、小便癃闭、潮热盗汗等症状，影响康复及后续治疗
中医药作用：促进术后康复，改善乏力、纳差等症状，促使正气复原；减轻淋巴水肿、尿潴留、术口不愈等手术不良反应；提高放化疗耐受性，保障后续治疗顺利完成

病因病机

中医归属：“阴疮”“阴蚀”“阴菌”范畴
发病原因：情志郁火损伤肝脾、湿热下注郁蒸生虫、感染六淫之邪湿热蕴结导致阴部气血留滞，或饮食房欲劳伤亏阴、肝肾不足、血虚不荣而发病
脏腑辨证：病位在肝、脾、肾，脾虚失运、肝郁气滞、肾虚不固致冲任失调、督带失约，病性为本虚标实
术后辨治特点：“正虚邪滞”，以气血亏虚为本，气滞、痰湿、血瘀为标

术后中医辨治方法

理气通滞，利湿散结

术后早期胃肠功能抑制：表现为脘腹痞满、矢气不转、下腹胀痛、恶心呕逆、不思饮食、大便秘结、舌苔腻、脉弦滑，治以理气通腑、行气导滞。气滞腑气不通用小承气汤加减，气虚腑气不通用四磨汤加减，药用枳实、厚朴、莱菔子、白术、柴胡等；肛门排气后加炒党参、炒白芍、淮山药健脾益气，标实缓解后及时调整用药
脾虚湿盛、邪实留滞：表现为带下赤白/赤黄、少腹胀痛、纳呆脘闷、口舌生疮、便秘溲黄、苔黄腻、脉弦数，治以清热利湿散结，方用四妙丸、龙胆泻肝汤等加减，药用苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓等清利湿热，山慈菇、浙贝、莪术等散结祛瘀
余毒未清、瘀阻化热：表现为阴道接触性出血、带下微黄夹血块、下腹/臀骶疼痛、口苦尿赤、舌淡红质泛紫或边尖瘀点，治以祛邪散瘀、清解余毒

健脾固肾，柔肝养阴

脾肾两虚：济生肾气丸或右归丸加减，健脾温肾，根据症状加减对应药物
肝肾阴虚：六味地黄丸或左归丸加减，滋补肝肾，根据症状加减对应药物

益气养血，祛瘀通络

气血亏虚、瘀血阻滞：四物汤加减，益气养血、祛瘀通络，血瘀发热者加用化瘀通络药物

常见并发症中医治疗

淋巴水肿

主证：双下肢水肿，活动后加重，按之坚韧不凹陷，可伴腹部质韧包块，舌淡胖苔白腻，脉细
辨证：湿毒内阻
治法：温阳化气，利湿行水
方药：五苓散内服，配合大黄、芒硝按1:4比例打粉外敷，根据症状加减用药

术后贫血

主证：面色苍白/萎黄，头晕目眩，神疲乏力，气短懒言，纳眠差，舌淡苔白，脉沉细无力
辨证：气血亏虚
治法：补气养血
方药：八珍汤加减，根据症状加减用药

尿潴留及肾盂积水

主证：排尿不畅、尿频、排尿不尽，或尿失禁，腹胀纳差，腰膝酸软，舌淡胖苔白厚腻，脉沉细/沉缓
辨证：肾阳虚衰，水湿内停
治法：温补肾阳，化气行水
方药：济生肾气丸加减，根据症状加减用药

泌尿系统感染

主证：小便短赤热痛、淋漓不畅，小腹急满，口干咽燥，舌红苔黄腻，脉滑数
辨证：湿热下注
治法：清热利湿
方药：八正散加减，根据症状加减用药

放射性肠炎

主证：下腹部疼痛，里急后重，腹泻夹便血，舌红脉弦
辨证：湿热下注，大肠热盛
治法：清热解毒
方药：白头翁汤加减，根据症状加减用药

放化疗脾胃功能损伤

脾胃气虚：乏力、头晕、纳呆、恶心呕吐，舌淡苔白脉细弱，予香砂六君子汤加减，益气健脾
肝胃不和：食欲不振、胃脘饱胀、胸胁窜痛、情志抑郁，舌淡苔白脉弦，予柴胡疏肝散合金铃子散加减，疏肝理气、活血止痛
胃虚有热：呕吐酸苦水、呃逆干呕、虚烦少气、口干，舌红嫩脉虚数，予橘皮竹茹汤，降逆止呕、益气清热

常用中成药

桂枝茯苓丸：活血化瘀、缓消癥块，适用于妇科肿瘤盆腔转移、下腹部包块硬实者
少腹逐瘀丸：行气活血、祛瘀散结，适用于妇科肿瘤属气滞血瘀者，温黄酒送服
平消胶囊：活血行气、化瘀软坚、扶正祛邪，适用于各型妇科肿瘤患者

随访

频率：治疗后前2年每3~~6个月1次，第3~~5年每6~12个月1次，之后每年1次
常规检查：宫颈/阴道细胞学筛查，可联合HPV检测，早期发现下生殖道上皮内病变
复发可疑检查：行影像学、肿瘤标志物检查，必要时活检行病理学检查明确

阴道恶性肿瘤临床指南

概述

分类
- 原发性阴道恶性肿瘤
- 转移性阴道恶性肿瘤，占多数，多来自宫颈癌、外阴癌等毗邻器官转移，远隔器官血行转移少见
病理类型
- 上皮来源：阴道癌，鳞癌占90%，腺癌占8%~10%，腺鳞癌罕见
- 非上皮来源：阴道恶性黑色素瘤，占阴道恶性肿瘤新发病率<4%，绝经后女性多见，预后差；阴道横纹肌肉瘤，多见于儿童、青少年下生殖道
流行病学
- 阴道癌好发于60~70岁绝经后女性，发病率0.6/10万，占妇科恶性肿瘤1%~2%，仅10%为原发性，诊断需先排除转移癌
- 40%原发阴道癌患者有全子宫切除史，40岁前因宫颈癌前病变切宫者发病风险更高

预防与筛查

预防

接种高危型HPV疫苗可实现HPV相关阴道癌一级预防
规范治疗阴道上皮内瘤变是预防原发阴道癌的主要方式
孕妇妊娠期避免使用己烯雌酚，可预防子代阴道腺癌

筛查

无常规筛查推荐，机会性筛查遵循宫颈癌三阶梯方案：细胞学和/或高危型HPV-阴道镜-组织病理学，优先联合筛查
宫颈癌筛查异常行阴道镜检查时，推荐同时行全阴道评估
宫颈锥切术后细胞学反复异常、高危HPV持续阳性且未发现CIN者，需评估阴道壁
全子宫切除术后检查需充分暴露阴道残端，尤其是两侧顶角，避免漏诊
绝经后女性无禁忌可先局部用雌激素软膏改善阴道黏膜状态，再行阴道镜检查

原发性阴道癌诊断

致病因素

鳞癌：高危型HPV持续感染为主，HPV16最常见；还包括阴道壁反复损伤、免疫抑制剂使用、吸烟、盆腔放疗史、长期异常阴道分泌物刺激等
腺癌：残余中肾管、副中肾管或阴道子宫内膜异位结节来源；年轻患者发病与母亲妊娠期己烯雌酚暴露相关，非暴露相关者多见于绝经后女性
诊断前提：排除宫颈癌、外阴癌；5年内有宫颈癌、外阴癌病史者首先考虑转移癌

临床表现

5%~10%患者无症状
早期：阴道分泌物增多、不规则流血
晚期：侵犯邻近器官引发疼痛，伴腹股沟、锁骨上淋巴结肿大及远处转移表现

病史采集要点

高危型HPV持续感染史、宫颈癌前病变史、因宫颈病变/宫颈癌切宫史、盆腔放疗史、邻近器官癌症史、母亲妊娠期己烯雌酚暴露史

阴道恶性肿瘤诊疗及康复指南

中医治疗原则

理气通滞，利湿散结

术后胃肠功能障碍（气机郁滞，肠腑传导不利）：西医常规治疗基础上，气滞腑气不通用小承气汤加减，气虚腑气不通用四磨汤加减，肛门排气后加用健脾益气药物，遵循“衰其大半而止”原则，标实缓解后及时调整用药
湿邪内停，湿热蕴结：四妙丸、龙胆泻肝汤加减，清利湿热配合散结祛瘀药物
热毒瘀结：祛邪为先，用桂枝茯苓丸合下瘀血方加减，活血散结、解毒祛瘀

健脾固肾，柔肝养阴

脾肾两虚：济生肾气丸或右归丸加减，健脾温肾，根据症状加减对应药物
肝肾阴虚：六味地黄丸或左归丸加减，滋补肝肾，根据症状加减对应药物

益气养血，祛瘀通络

气血亏虚、瘀血阻滞：四物汤加减，益气养血、祛瘀通络，血瘀发热者加用化瘀通络药物

阴道癌临床指南

诊断

病史与临床表现

临床表现：5%~10%患者无症状，早期可见阴道分泌物增多、不规则流血，晚期可出现邻近器官侵犯相关疼痛、腹股沟/锁骨上淋巴结肿大、远处转移表现
重点病史：高危型HPV持续感染史、宫颈癌前病变/宫颈癌病史、宫颈癌前病变/宫颈癌子宫切除史、盆腔放疗史、邻近器官癌症史、母亲妊娠期己烯雌酚暴露史

查体

全身查体：重点排查浅表淋巴结尤其是腹股沟淋巴结肿大
妇科查体：癌灶好发于阴道上1/3（56%），其次为中1/3（31%）、下1/3（13%）；早期可窥见或扪及阴道壁病灶，晚期可出现阴道肿瘤填塞、阴道旁浸润甚至冰冻骨盆
检查注意事项：转动窥器或用透明窥器全面检查阴道各壁，同时排查外阴、肛门、直肠、宫颈等部位原发肿瘤，检查不满意者可行麻醉下检查

辅助检查

组织病理学检查：为诊断金标准，可直视或阴道镜下定位活检；免疫组化P16辅助判断病理分型及HPV状态，PD-L1（CPS/TPS）检测指导后续治疗
病理分型：参照2020年WHO女性生殖道肿瘤分类，原发性腺癌分为HPV相关型、非HPV相关型（子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌等），癌肉瘤归为上皮性肿瘤，不再使用“疣状”“基底样”等命名
血液学检查：完善血常规、肝肾功能、电解质、HIV检查排查合并症；根据病理类型选择对应肿瘤标志物检查（鳞癌查SCCA，腺癌查CA125、CA19-9等，神经内分泌肿瘤查NSE，恶性黑色素瘤查LDH）
影像学检查：首选CT、MRI，无禁忌推荐增强扫描；盆腔增强MRI评估局部病灶及膀胱、直肠浸润，全腹增强CT评估淋巴结及全腹转移，静脉肾盂造影评估输尿管受累，PET-CT评估全身转移，超声评估腹股沟浅表淋巴结
内镜检查：阴道镜评估阴道病变，晚期患者行尿道-膀胱镜、直肠-乙状结肠镜排查器官侵犯
基因检测：不作为常规诊断推荐，复发、进展、转移患者建议行PD-L1、TMB、RET/NTRK融合基因、MMR、HER2、TROP2等检测

分期

采用FIGO 2009年阴道癌临床分期，治疗前确定，分期确定后不再更改，有异议时归入较早期别
ⅠA期：肿瘤局限于阴道壁，直径≤2.0cm，无淋巴结及远处转移
ⅠB期：肿瘤局限于阴道壁，直径>2.0cm，无淋巴结及远处转移
ⅡA期：肿瘤穿透阴道壁未达盆腔，直径≤2.0cm，无淋巴结及远处转移
ⅡB期：肿瘤穿透阴道壁未达盆腔，直径>2.0cm，无淋巴结及远处转移
Ⅲ期：肿瘤累及盆腔/阴道下1/3/阻塞尿流出道致肾脏并发症，伴或不伴盆腔/腹股沟淋巴结转移，无远处转移
ⅣA期：肿瘤侵犯膀胱/直肠或超出盆腔，伴或不伴区域淋巴结转移，无远处转移
ⅣB期：出现肺、骨等远处器官转移

治疗

总体原则

以放疗为主的整合治疗为首选，上段癌参照宫颈癌治疗，下段癌参照外阴癌治疗
建议患者集中于有经验的肿瘤中心，采取多学科整合诊治模式制定个体化方案

放疗

为首选治疗方式，适用于Ⅰ~Ⅳ期所有患者，优先选择体外放疗联合近距离后装放疗，同步放化疗为标准放疗模式，总疗程尽量8周内完成
ⅠA期浸润深度≤5mm：仅行阴道近距离放疗，阴道黏膜下0.5cm剂量60Gy以上
ⅠA期浸润深度>5mm及ⅠB~Ⅲ期：体外放疗联合后装放疗，同步化疗，肿瘤区域覆盖不佳时整合组织间插植
ⅣA期：可选择根治性同步放化疗；ⅣB期首选化疗±个体化放疗，寡转移灶可行根治性治疗
体外放疗：首选调强适形放疗，定位建议使用造影剂、肿瘤标记、阴道内注射凝胶，膀胱充盈状态下治疗减少直肠受量；靶区包含肿瘤上下至少3cm正常阴道及阴道旁组织，根据肿瘤位置对应覆盖盆腔/腹股沟淋巴结引流区；常规剂量1.8~~2.0Gy/次，总量45~~50Gy，肿大淋巴结加量至55~~70Gy，阴道下段癌总剂量70~~75Gy，上段癌总剂量75~80Gy
同步化疗：采用顺铂或含铂方案
后装放疗：优先选择三维后装放疗，肿瘤浸润≤5mm用阴道模具±铅挡，浸润>5mm联合组织间插植；剂量为阴道黏膜下0.5cm或HR-CTV D90 5~~7Gy/次，每周1~~2次，总量24~30Gy
其他放疗：临近肛门、直肠、外阴病灶可考虑电子线照射，放疗野内复发可手术者可行术中放疗
术后辅助放疗：手术切缘阳性、淋巴结阳性患者需行术后放疗，肿瘤>4cm、阴道受累长度>2/3等高危患者术后放疗可提高局部控制率；切缘阳性/近切缘者瘤床照射剂量54~60Gy
不良反应：泌尿道、胃肠道不良反应多见，≥3级远期不良反应发生率0~22.5%，局部剂量≥70Gy、肿瘤≥4cm者易发生严重不良反应

手术治疗

适应证：可完整切除、复发风险低的Ⅰ期及部分ⅡA期患者初始根治性治疗；部分ⅣA期伴直肠/膀胱瘘患者姑息治疗；中心型复发患者治疗
手术原则：保证阴性切缘≥1cm，年轻经选择患者可考虑保留生理、生育及性功能，放疗前可行卵巢移位保留卵巢功能
病灶位于阴道上1/3：镜下病变行上段阴道切除±全子宫切除；肉眼病灶<2cm行根治性全子宫+阴道上段切除，已切除子宫者行阴道上段根治性切除，同时行盆腔/前哨淋巴结切除；Ⅰ期透明细胞癌需行根治性子宫切除+部分/全阴道切除+盆腔淋巴结切除，可保留卵巢，必要时行阴道整形
病灶位于阴道中1/3或广泛深浸润：行全子宫切除、全阴道切除及盆腔+腹股沟淋巴结切除
病灶位于阴道下1/3：行阴道局部广泛/扩大切除+双侧腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道、外阴并行成形术
盆腔廓清术：适用于部分ⅣA期、复发/持续性可切除病灶、伴直肠/膀胱瘘患者，切缘阴性对预后至关重要，需多学科协作，常见并发症包括感染、肠梗阻、瘘等
特殊术式：根治性放疗前可切除盆腔肿大淋巴结协助制定治疗计划；年轻中早期患者放疗前可行卵巢移位术；年轻患者必要时可行阴道重建术

化疗

单纯化疗效果差，主要用于同步放化疗，多采用顺铂/卡铂单药方案
辅助化疗可整合用于术前、术后、晚期及复发转移患者，方案与宫颈癌、外阴癌类似，可联合或不联合抗血管生成药物；新辅助化疗可用于无法直接手术、放疗或希望保留功能的患者，但缺乏远期疗效数据

靶向及免疫治疗

经选择患者可尝试使用贝伐珠单抗（抗血管生成药物）
晚期或复发患者可使用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD-1抑制剂
存在RET/NTRK融合可使用塞尔帕替尼、拉洛替尼、恩曲替尼，HER2阳性可考虑德曲妥珠单抗

动脉介入治疗

多用于阴道病灶大出血保守治疗无效时，行双侧超选择插管栓塞肿瘤供血血管，可同时行铂类为主的动脉介入化疗

复发性阴道癌治疗

复发灶局限于阴道、初治未放疗或复发在原放射野外：可行手术切除或个体化放疗，后续予全身治疗或观察；既往仅行后装放疗者可行体外放疗±系统治疗±后装±手术切除
复发灶位于既往放疗野内：可切除者首选手术切除，或药物治疗±个体化放疗；不可切除者行药物治疗±个体化放疗±最佳支持治疗；膀胱/直肠受累可选择盆腔廓清术或姑息手术
广泛性复发：参照宫颈癌个体化治疗，选择化疗、靶向、免疫治疗或最佳支持治疗
复发患者建议行PD-L1、HER2、TROP2等检测指导治疗，鼓励参加临床试验

阴道恶性肿瘤诊疗及康复指南

转移性阴道癌

占阴道癌90%以上，最常见为宫颈癌直接侵及，其次为外阴、子宫内膜、尿道、直肠等毗邻器官侵及或转移
治疗原则遵循原发疾病治疗原则
- 原发灶控制满意、孤立可切除阴道病灶：手术切除±个体化放疗，累及膀胱/直肠的经选择病例可考虑盆腔廓清术
- 不能耐受或拒绝手术者：个体化放疗结合个体化药物治疗
- 病灶广泛或不可切除：按原发病治疗原则系统治疗，或采取最佳支持治疗

非上皮来源特殊病理类型阴道恶性肿瘤

常见类型：原发阴道恶性黑色素瘤、阴道横纹肌肉瘤

原发阴道恶性黑色素瘤

疾病特点：生长快，易血行及远处转移，预后差；无标准治疗方案，多参考黏膜型恶性黑色素瘤，多学科整合诊治价值高
诊断
- 确诊依据：临床表现结合组织病理学
- 临床表现：阴道异常流血、流液、阴道肿物，10%患者无表现
- 妇科查体：典型病灶有黑色/棕色色素沉着，10%~23%为少/无色素，常伴溃疡坏死，好发于阴道下1/3前壁
- 实验室检查：无特异肿瘤标志物，血清LDH对诊断及随访有一定意义
- 病理检查
  - 为诊断金标准，优先完整切除病灶送检，多发病灶选一个完整切除，非必要不建议穿刺/部分切除活检，仅特殊情况可行局部切除活检
  - 不推荐术中快速冰冻病理，需评估溃疡、有丝分裂率、切缘、卫星灶、Ki-67指数、脉管浸润等
  - 免疫组化包括S-100、SOX10、HMB-45、波形蛋白、Melan-A等，CPS/TPS（PD-L1）检测可指导免疫治疗
- 基因检测：推荐NRAS、BRAF、C-KIT等28个基因检测，用于分子分型、指导晚期治疗及预后预测
- 分期：推荐采用黏膜型恶黑TNM分期系统
治疗
- 手术治疗
  - 是早期患者主要治疗方式，可延长生存期
  - 手术方式为原发灶完整切除，无受侵证据不推荐预防性全子宫+双附件切除，切缘阴性为预后关键
  - 临床/影像学提示肿大淋巴结建议切除，局部复发仍首选手术，新诊断及复发病例均不建议局部广泛切除及盆腔廓清术
- 化疗
  - 是术后首选辅助治疗，优于辅助干扰素，不可切除的晚期/复发患者也首选化疗
  - 首选药物为达卡巴嗪，常用方案为达卡巴嗪/替莫唑胺单药或联合，也可选择紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂方案
- 靶向治疗：需结合基因检测结果，C-KIT突变可选伊马替尼，BRAF V600E突变可选维莫非尼、达拉非尼、曲美替尼，不可切除/晚期病例可选择化疗联合抗血管生成药物
- 免疫治疗：晚期可选择免疫检查点抑制剂，包括抗PD-1/PD-L1抗体、抗CTLA-4抗体，PD-1抑制剂联合VEGF抑制剂可提供更多治疗选择
- 生物治疗：高剂量干扰素-α2b、高剂量IL-2已不常规应用，新型药物尚在研发
- 放疗：相对不敏感但优于皮肤型恶黑，辅助放疗用于控制局部复发或无法全身辅助治疗的备选，切缘阳性推荐术后辅助放疗，姑息放疗用于控制骨、脑转移

阴道横纹肌肉瘤

疾病特点：以胚胎型多见，多在2岁内发病
诊断
- 临床表现：阴道流血，晚期可出现腹痛、腹部包块及远处转移相关症状
- 妇科查体：肿瘤呈息肉/结节状充满阴道，或葡萄状突出阴道口，以局部浸润为主，多转移至区域淋巴结
- 活组织病理检查为诊断金标准
- 分期参考美国横纹肌肉瘤研究协作组或欧洲儿童肿瘤协会标准
治疗
- 手术：初始治疗以保留生理及生育功能的手术为主，大肿块/病变广泛者可行新辅助化疗后再手术，手术联合化疗疗效满意
- 化疗：依据患儿年龄、肿瘤分期、部位、来源及切除情况选择方案，常用VAI方案（长春新碱+更生霉素+异环磷酰胺）或VCE方案（长春新碱+卡铂+VP16），可用于术前新辅助及术后辅助，部分患者可经化疗治愈
- 放疗：仅用于未控及复发病例，远期不良反应多，需先评估卵巢保护，尽可能避免放疗，长期生存率可达90%以上

阴道癌康复

手术后性功能康复

年轻患者阴道切除同期可行阴道成形术，不建议二期手术，术后性功能障碍需个体化康复
顶压法：适用于部分阴道保留、阴道短缩者，用模具顶压延长阴道，方法简单无额外创伤
腹膜代阴道：适用于阴道切除≤1/2者，手术简单安全，术后阴道功能接近正常，需放置阴道模具，3~6个月可恢复性生活，可能出现断端坏死、出血、瘘等并发症
结肠代阴道：适用于全阴道切除者，多选乙状结肠，术后性功能恢复好、不易狭窄，增加手术创伤，有肠瘘、吻合口瘘、新阴道脱垂等风险
人造生物补片：包括人造真皮、INTERCEED，操作简单、效果满意，价格较高，术后阴道分泌物较少
异体生物材料：包括羊膜、胎儿皮片，易干燥挛缩，需长期扩张，性交满意度低

放疗后康复

放疗后易出现放射性阴道炎，导致阴道挛缩、粘连、干涩，影响性生活，还可导致宫腔积液/积脓、复查采样困难
康复措施：放疗后3个月可恢复性生活或使用阴道扩张器防粘连，阴道干涩者使用润滑剂，局部雌激素应用暂无临床证据支持

心理康复

患者常存在癌症压力、对结构功能改变的顾虑、两性关系相关心理压力，是康复重点难点
干预措施：首选精神科指导下的药物治疗，包括SSRI类抗抑郁药、SNRI类抗抑郁抗焦虑药、改善睡眠及胃肠功能药物；辅以心理治疗，鼓励患者自我关爱、与配偶坦诚沟通获得支持

中医辅助康复

可贯穿围术期、放化疗期、缓解期，扶正祛邪，发病机理概括为虚、瘀、寒、痰、毒
围术期应用：可减毒增效、防复发转移，能改善血液高凝状态、降低腹胀发生率、促进胃肠功能恢复、防治淋巴囊肿、防治骨质疏松、促进切口愈合、治疗术后发热
放化疗期应用：可减毒增效，减轻恶心呕吐、改善食欲、升高白细胞、改善化疗后贫血
其他应用：中医五行音乐、生脉散合十全大补汤、中药安神枕等可改善患者生存质量，安全易实施

女性生殖道相关肿瘤临床指南

原发阴道癌

预后相关因素

整体预后差于子宫颈癌，分期为最重要影响因素，还与病理类型、组织分级、病灶部位、治疗方法相关
鳞癌不良预后因素：肿瘤>4cm、病灶超出阴道上1/3、HPV感染状态、MIB-1指数
不同病理类型预后
- 鳞癌预后优于非鳞癌，Ⅰ~Ⅳ期5年OS分别为73%、48%、28%、11%
- 年轻、早期、己烯雌酚相关阴道腺癌5年OS 80%~87%；非己烯雌酚相关腺癌5年OS仅34%
- 阴道恶性黑色素瘤预后与肿瘤大小、厚度、溃疡、淋巴结转移、镜下有丝分裂率相关，5年OS 0~25%
- 阴道横纹肌肉瘤5年总生存率68.4%，年轻、无远处转移、胚胎组织学、淋巴结阴性、手术治疗者预后好

随访管理

随访间隔：2年内每3~~6月1次，3~~5年每6~12月1次，5年以上每年1次
随访内容：病史采集、体格检查、HPV检测、宫颈/阴道细胞学或阴道镜检查、影像学检查，可疑复发者行肿瘤标记物、全血细胞计数等实验室检查
患者管理：心理、康复宣教，放疗后远期并发症指导，生活方式、运动、肥胖管理，指导阴道润滑剂、激素、扩张器使用及戒烟
特殊情况：己烯雌酚暴露女性需更密切随访，可疑复发病例需获取病理证据

阴道上皮内瘤变（VaIN）

概述

为阴道癌癌前病变，VaIN治疗是阴道癌重要预防方式
危险因素：吸烟联合高危型HPV感染，子宫切除术后患者多有宫颈癌或癌前病变病史
诊断：阴道镜下可疑部位活检病理为金标准，诊断VaIN Ⅱ推荐行p16、Ki-67免疫组化辅助鉴别
分类：二级分类法，LSIL包括VaIN Ⅰ、湿疣样变；HSIL包括VaIN Ⅱ、VaIN Ⅲ、鳞状细胞原位癌，HSIL进展为浸润癌风险2%~12%

治疗原则

LSIL：经阴道镜及活检排除HSIL和阴道癌后，可密切随访2年不治疗，必要时再治疗
HSIL：需及时合理治疗，降低浸润癌发生风险

治疗方式

药物治疗：适用于多发性病灶HSIL患者
- 氟尿嘧啶乳膏：每周2g，连用10~12周，副反应为阴道烧灼感、性交困难、溃疡、渗出物多
- 5%咪喹莫特乳膏：每周1次渐增至每周3次，连续12周，HPV清除率高，副反应为阴道烧灼感、疼痛、溃疡，全身反应少见
物理治疗：适用于多发性病灶或病灶可清楚暴露的HSIL患者，治疗前需排除浸润癌
- CO₂激光治疗：治疗前行阴道镜+Lugol's碘液定位，功率4~~15W，外缘距病灶3~~5mm，治疗深度≥1.5mm，复发病例可重复治疗
- 其他：阴道电灼、超声空化抽吸术、光动力疗法、射频，疗效及不良反应待更多证据
手术治疗：适用于病灶局限、保守治疗无效、不适合随访、病变进展风险高、不除外浸润癌的HSIL患者
- 常用术式：阴道病灶切除术、部分阴道切除术
- 全阴道切除：仅用于绝经后病变广泛累及全阴道或高度怀疑阴道癌者，需充分知情同意
近距离后装腔内放疗：仅适于VaIN Ⅲ、有宫颈癌治疗史、病变广泛或其他疗法无效者，不作为一线治疗，副反应为阴道纤维化、缩窄、影响性功能，选择需慎重

特殊人群VaIN管理

妊娠合并VaIN：排除浸润癌后，推荐分娩后进一步干预
放疗后VaIN：高危型HPV持续阳性尤其高载量需警惕，诊断金标准为阴道镜下活检，必要时多点活检
- LSIL可严密观察，HSIL需及时治疗
- 可选择药物、物理治疗，VaIN Ⅲ可疑浸润或病变广泛可补充腔内放疗，需结合既往放疗情况调整剂量，避免膀胱、直肠并发症

随访

治疗后每6个月随访1次，连续2年无异常改为每年1次
随访内容：细胞学检查、高危型HPV检测、阴道镜检查

子宫肉瘤（US）

流行病学与危险因素

发病率0.36/10万，多见于45~55岁女性，占女性生殖道恶性肿瘤1%，占子宫体恶性肿瘤3%~7%
危险因素：肥胖、糖尿病，口服避孕药增加子宫平滑肌肉瘤风险，非拮抗雌激素增加子宫内膜间质肉瘤风险，长期使用他莫昔芬、盆腔放疗史升高发病风险
目前无有效早期筛查及预防手段，影像学难在术前辨别良恶性，多为术后病理确诊

临床表现

无特异性临床表现，需警惕短期内快速增大的子宫肌瘤，尤其绝经后女性
常见症状：异常阴道流血（经量增多、经期延长、周期紊乱、绝经后出血），子宫肌瘤6个月内增大1倍，腹部/盆腔疼痛，异常阴道排液（浆液性、血性，可伴恶臭或组织样物排出）

诊断方法

体格检查

妇科检查：双合诊+三合诊，观察下生殖道有无转移灶、宫颈有无新生物脱出，评估子宫大小、形状、质地、活动度、子宫直肠窝有无结节
全身检查：评估一般状况，排查浅表淋巴结肿大、皮下肿块

辅助检查

实验室检查：血常规、血生化、凝血功能、血清肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA等），多用于鉴别诊断
影像学检查：彩色多普勒超声，胸、腹、盆腔增强CT或MRI，必要时行PET/CT，磁共振弥散加权成像对肿瘤定位定性可能有帮助
其他：必要时行X线、静脉肾盂造影、膀胱镜、胃肠造影、胃肠镜检查

病理学诊断

子宫平滑肌肉瘤（uLMS）：占US 40%~50%，分梭形细胞型（最常见，核分裂象≥4个/mm²，可见瘤细胞坏死）、上皮样型（核分裂象≥1.6个/mm²）、黏液型（核分裂象≥0.4个/mm²，浸润性生长）
子宫内膜间质肉瘤（ESS）：占US 20%
- 低级别ESS：瘤细胞类似增生期子宫内膜间质细胞，舌状浸润肌层或淋巴血管侵犯为诊断依据，ER/PR阳性、CD10弥漫强阳性，多存在JAZF1-SUZ12基因融合
- 高级别ESS：罕见，瘤细胞为高级别圆形/梭形，核分裂象活跃，表达CyclinD1，多存在YWHAE-FAM22A/B或ZC3H7B-BCOR基因重排
未分化子宫肉瘤：高度恶性，瘤细胞高度多形、核异形，核分裂象活跃，破坏性肌层侵犯，SMARCA4基因改变可辅助诊断，需除外其他高度恶性肿瘤
其他少见类型
- 腺肉瘤：占US 5%~10%，由良性上皮和恶性间叶成分组成，伴肉瘤过度生长时侵袭性高、预后差
- 血管周上皮样细胞肿瘤：部分存在TFE3基因易位，符合肿瘤>5cm、浸润性生长、细胞高度异形、核分裂象>1个/50HPF、坏死、血管侵犯中3项及以上可诊断恶性
- 横纹肌肉瘤

分期（FIGO 2009版）

Ⅰ期：肿瘤局限于子宫，ⅠA<5cm，ⅠB>5cm
Ⅱ期：肿瘤超出子宫但局限于盆腔，ⅡA侵犯附件，ⅡB侵犯其他盆腔组织
Ⅲ期：肿瘤侵犯腹腔组织，ⅢA为1个部位，ⅢB为2个及以上部位，ⅢC转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结
Ⅳ期：ⅣA侵犯膀胱和/或直肠，ⅣB远处转移

子宫肉瘤（US）临床指南

临床分期

I期：肿瘤局限于子宫
- IA：肿瘤局限于子宫内膜/颈管内膜，未侵及肌层
- IB：肌层侵犯≤1/2
- IC：肌层侵犯>1/2
II期：肿瘤超出子宫但局限于盆腔
- IIA：侵犯附件
- IIB：侵犯其他盆腔组织
III期：肿瘤侵犯腹腔组织（并非仅凸向腹腔）
- IIIA：一个部位受累
- IIIB：两个或以上部位受累
- IIIC：转移至盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结
IV期
- IVA：肿瘤侵犯膀胱或（和）直肠
- IVB：远处转移

鉴别诊断

主要与子宫平滑肌瘤鉴别，临床两者比例约800:1，多数US术前误诊为肌瘤，术后病理确诊
预警征象：肌瘤短期内明显增大、未用激素替代治疗的绝经后妇女肌瘤持续增大
弥散加权MRI辅助鉴别：US的DWI信号强度高于子宫肌瘤，ADC值低于后者，两者ADC值存在部分重叠

多学科整合诊疗（MDT to HIM）

治疗原则：以手术为主，内分泌治疗、化疗、放疗、靶向药物、中医治疗为辅
MDT团队组成：妇科、病理科、影像诊断科、肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入治疗科、麻醉科、中医科、心理科、护理科副高以上职称且相对固定的专家
协作要点
- 术后确诊US需补充手术的患者，影像学检查判断宫外残留病灶确定手术范围，必要时肿瘤外科医师协助
- uLMS、LGESS或腺肉瘤常规检测ER/PR，ER/PR阳性育龄期女性再次手术需切除双侧附件，术后优先考虑抗雌激素内分泌治疗
- 术前怀疑恶性者可行术中冰冻切片检查，减少漏诊

初始治疗

手术治疗

术前/术中确诊US的手术方案
- 标准术式：全子宫切除术±双附件切除，需完整切除子宫，禁忌腹腔内切开肿瘤或行分碎术
- 不常规行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，术中探查切除肿大或可疑淋巴结，子宫外病灶行转移病灶切除
- LGESS患者建议切除双侧附件，不提倡术后雌激素替代治疗
- 年轻低危子宫腺肉瘤患者可谨慎保留卵巢
子宫良性疾病术后病理确诊US的手术方案
- 多数需补充手术，术前明确病理类型，ER/PR检测辅助判断年轻患者是否可保留卵巢，增强CT/MRI评估宫外转移灶
- 手术需切除遗留的子宫、附件、宫颈及宫外转移灶、疑似转移淋巴结；前次行分碎术者需清理散落病灶
- 绝经前LGESS或ER/PR阳性患者需切除双侧附件，年轻ER阴性uLMS患者可考虑保留卵巢

术后辅助治疗

评估参考因素：子宫切除方式、肿瘤标本完整性、肿瘤大小（≥5cm或<5cm）、组织学亚型、核分裂象、脉管浸润情况；腺肉瘤需明确肌层受侵情况、组织学分级、是否伴肉瘤成分（SO）；宫外转移者记录转移灶信息，淋巴结切除者明确受累情况
LGESS或腺肉瘤
- I期术后观察
- Ⅱ~Ⅳ期LGESS或不伴SO的腺肉瘤：抗雌激素内分泌治疗，切缘阳性或肿瘤残留者可酌情补充外照射放疗（EBRT）
- Ⅱ~Ⅳ期伴SO的腺肉瘤：全身系统性治疗，切缘阳性或肿瘤残留者可酌情补充EBRT
uLMS、UUS、HGESS或PEComa
- I期术后观察，不建议常规辅助放化疗
- Ⅱ~Ⅲ期：全身系统性治疗，手术完全切除且切缘阴性者也可术后观察
- Ⅳ期：术后全身系统性治疗±EBRT

姑息治疗

适用人群：无法耐受手术、手术无法切除、有远处转移的患者
治疗方案
- LGESS、不伴SO的腺肉瘤或ER/PR阳性US：抗雌激素内分泌治疗，酌情选用EBRT±近距离放疗
- uLMS、UUS、HGESS、伴SO的腺肉瘤或PEComa：全身系统性治疗，酌情选用EBRT±近距离放疗

复发患者的治疗

治疗决策依据：复发病灶是否可切除、既往是否有放疗史，尽可能切除所有复发病灶
全身系统性治疗选择：LGESS或不伴SO的腺肉瘤首选抗雌激素内分泌治疗；uLMS、UUS、HGESS或伴SO的腺肉瘤选择化疗；PEComa选择mTOR抑制剂
阴道或盆腔局部复发、无远处转移
- 既往盆腔未放疗者可选方案：手术切除±术中放疗±全身系统性治疗；肿瘤无法切净者术后盆腔外照射±近距离放疗±全身系统性治疗；术前放疗和（或）全身系统性治疗+手术切除+全身系统性治疗；盆腔外照射±近距离放疗±全身系统性治疗
- 既往盆腔放疗者可选方案：手术切除±术中放疗±全身系统性治疗；全身系统性治疗；选择性盆腔外照射和（或）近距离放疗
盆腔外孤立转移灶
- 可切除者：手术切除，术后辅以EBRT和（或）全身系统性治疗
- 不可切除者：全身系统性治疗和（或）局部治疗（射频消融、立体定向放疗等）
全身多发转移：全身系统性治疗和（或）姑息性放疗，可予对症支持治疗

具体治疗方案

全身系统性治疗

抗雌激素内分泌治疗
- 适用人群：LGESS、不伴SO的腺肉瘤、ER/PR阳性的uLMS、HGESS等
- 药物选择：首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）；次选雌激素受体拮抗剂（氟维司群）、高剂量孕酮（甲地孕酮、甲羟孕酮）、GnRH类似物（亮丙瑞林、曲普瑞林）
- 疗程未达成共识，有建议使用2年或终生使用
化疗
- 适用人群：uLMS、UUS、HGESS、伴SO的腺肉瘤
- 一线方案：多柔比星单药，或吉西他滨+多西他赛、多柔比星+曲贝替定、多柔比星+异环磷酰胺、多柔比星+氮烯咪胺等联合方案
- 二线及以上方案：曲贝替定、吉西他滨+氮烯咪胺、吉西他滨+长春瑞滨、氮烯咪胺、吉西他滨、表柔比星、异环磷酰胺、脂质体多柔比星、替莫唑胺、艾日布林等
靶向治疗或免疫治疗
- 常规检测泛肿瘤靶点：NTRK基因、MSI、TMB、BRCA基因、ALK基因等
- 靶向药物选择：NTRK基因融合阳性选拉罗替尼/恩曲替尼；ALK基因重排的子宫炎性肌纤维母细胞瘤选ALK抑制剂（克唑替尼、色瑞替尼等）；PEComa首选白蛋白结合型西罗莫司，二线选西罗莫司、依维莫司等；BRCA2突变的uLMS可选奥拉帕利/尼拉帕利；MSI或TMB≥10的复发患者选帕博利珠单抗
- 常规治疗失败的晚期复发患者建议基因检测寻找靶点，鼓励参加临床试验

放疗

适用场景：肿瘤残留或亚临床转移区域的补充治疗、复发/转移病灶的姑息治疗，包括外照射放疗和近距离放疗
剂量要求：亚临床病灶予45~50Gy；明确病灶至少予60Gy；较大病灶采用精准放疗技术总剂量可达70Gy以上，注意保护危及器官
外照射靶区
- 盆腔靶区：肿瘤原发/复发病灶、盆腔淋巴结引流区、宫旁、阴道上段、骶前淋巴结区
- 腹主动脉区延伸野：包含整个腹主动脉旁淋巴引流区域，上界至少达左肾血管水平且高于肿瘤2~3cm，建议采用适形/调强放疗减少正常组织损伤
近距离放疗
- 适用场景：子宫切除术后阴道局部放疗、阴道复发病灶放疗、术前新辅助放疗，推荐图像引导放疗
- 术后辅助放疗：阴道切口痊愈后开始，多在术后6~8周，不晚于12周，范围为阴道上段，剂量可选阴道黏膜面6Gy×5次，或黏膜下0.5cm处7Gy×3次/5.5Gy×4次
- 切缘阳性或边界不足者：外照射联合近距离放疗，高剂量率近距离放疗补充阴道黏膜面4~~6Gy×2~~3次

中医中药治疗

治疗原则：辨证施治，通过中药、针灸等调理脏腑阴阳气血
常用药组
- 鸡内金+郁金+水蛭：行气活血消癥，用于妇科肿瘤或伴消化功能障碍者
- 甘松+栀子：行气解郁、清热除烦，改善治疗相关类更年期情绪症状
- 枸杞子+女贞子：滋补肝肾，用于肝肾不足虚象明显者
- 甘松+丹参：行气活血、护心，用于蒽环类药物导致的心脏并发症
饮食调护
- 气滞血瘀、湿聚痰凝型：可食用海带、魔芋、山楂等
- 阴虚内热、热毒内蕴型：可食用无花果、苦瓜、薏苡仁等
- 气血两亏型：可食用牛肉、海参、香菇等

患者心理护理

患者常见心理问题：因疾病恶性程度高、治疗后性功能改变、生育能力丧失、绝经期提前、治疗副作用、复发担忧等，易出现抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪，影响恢复和生活质量
护理要求：需重视US患者的心理干预

US患者心理痛苦筛查及评估

筛查工具为改良中文版NCCN推荐心理痛苦管理筛查工具
- 心理痛苦温度计：0~10分，分界值为4分，得分越高痛苦水平越高
- 问题列表：包含实际、交往、情绪、身体、信仰/宗教问题及其他问题，覆盖患病过程各类问题
评估流程：先通过温度计初筛，≥4分者结合问题列表进一步评估，严重者转诊接受专业心理干预

US患者心理护理

支持性心理护理

倾听：引导患者发泄压抑情绪，实现心理减压
安慰：通过微笑、问候、共情话语传递人文关怀，消除患者不安情绪
鼓励：适时给予鼓励，增强患者治疗自信心
健康教育：向患者及家属讲解疾病发展、治疗方案、康复注意事项，建立正确认知

对症心理护理

生育力保护：年轻有生育需求且行保留生育功能手术的患者，在多学科团队指导下选择最佳生育时机
身体意象改变照护：为放化疗后出现脱发、皮肤色素沉着的患者提供美学相关指导，鼓励家属陪伴给予支持
性生活指导：鼓励患者综合治疗结束3个月后恢复性生活，可选用合适润滑剂，动作轻柔

心理调节方式指导

指导患者进行渐进性肌肉放松、深呼吸、正念减压等松弛训练
推荐患者聆听音乐或戏曲，平复情绪，提升生活满意度

叙事护理

针对晚期或复发US患者，引导其探索生命意义，通过自立、利他实现人生价值，从感恩、利用支持系统等途径获取生命意义

康复管理

健康宣教：指导患者定期复查，掌握潜在复发症状的识别方法
生活方式调整：鼓励患者均衡饮食、适当锻炼、戒烟，恢复正常生理功能，改善生活质量

随访计划

随访频率：前2~~3年每3个月1次，之后每6~~12个月1次
常规复查内容：全身体检、妇科检查、影像学检查
影像学检查
- 胸、腹、盆腔CT（或胸部CT联合腹盆腔MRI）：前3年每3~~6个月1次，第4~~5年每6~~12个月1次，第6~~10年根据初始分期和病理分级每1~2年1次
- 上述检查无法排除转移时，可行全身PET/CT检查

妊娠滋养细胞肿瘤整合诊治指南（2024版）

疾病概述

妊娠滋养细胞疾病（GTD）包含良性葡萄胎（HM）及恶性滋养细胞肿瘤（GTN）
GTN包含侵袭性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT），PSTT和ETT占所有GTN的2%~3%

流行病学

葡萄胎发生率
- 亚洲部分地区为2/1000次妊娠，欧洲和北美<1/1000次妊娠
- 中国1980年前后约为0.81‰，1991~2000年葡萄胎发生率为2.5‰，近年亚洲国家发生率有所下降
葡萄胎发病与遗传学及表观遗传学改变相关，罕见双亲来源的葡萄胎多存在NLRP7或KHDC3L基因突变，确诊患者需靠供卵妊娠
绒癌发生率约为1~9/40000次妊娠，GTN早期发现依赖葡萄胎清宫术后规范化随访

诊断

病史询问

疾病相关妊娠史：GTD与妊娠相关，侵葡继发于葡萄胎后，绒癌可继发于各类妊娠后，PSTT和ETT可继发于各类妊娠或与妊娠同时存在
葡萄胎临床表现
- 停经后阴道流血：最常见，多发生在停经8~12周，可反复发作，排出时可引发大出血
- 妊娠剧吐：出现早、症状重、持续时间长，严重可致水电解质紊乱，目前发生率降至8%
- 妊娠高血压病：完全性葡萄胎发生率12%~27%，葡萄胎排出后症状迅速消失，目前发生率明显降低
- 甲状腺功能亢进：约7%患者出现轻度甲亢，突眼少见，葡萄胎排出后甲功恢复正常
- 广泛肺栓塞和急性心力衰竭：最危险并发症，可立即致死，多因葡萄胎组织挤入宫壁血窦进入肺动脉导致
GTN临床表现：葡萄胎清空、流产或足月产后阴道持续不规则出血，也可表现为闭经后再发阴道出血
GTD共有相关症状
- 卵巢黄素化囊肿：多为双侧多房，由大量β-hCG刺激形成，葡萄胎清除后2~4个月可自行消退，GTN患者中可持续存在
- 腹痛：葡萄胎排出时可因子宫收缩疼痛；GTN患者病灶穿破子宫、继发感染或囊肿扭转、破裂时可引发腹痛
GTN转移症状
- 肺转移：最常见（80%），多数无症状，转移广泛时可出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，严重可致急性肺梗死
- 阴道转移：占30%，多位于阴道前壁下段及穹窿，呈紫蓝色结节，破裂可引发大出血
- 脑转移：占10%，为主要致死原因，分瘤栓期（一过性脑缺血症状）、脑瘤期（头痛、偏瘫、昏迷等）、脑疝期（颅内压升高，压迫生命中枢致死）
- 肝转移：占10%，为不良预后因素，可出现肝区疼痛，病灶穿破肝包膜可致腹腔内出血死亡
- 其他转移：脾、肾、消化道、骨等，症状随转移部位不同存在差异

体格检查

全身体检：评估患者一般情况、生命体征、体能状态，排查转移灶出血、肺功能异常、脑转移颅压升高等急诊情况
妇科检查
- 操作轻柔，避免触破阴道转移灶，明确阴道有无转移灶、子宫大小形态、盆腔有无包块
- 阳性表现：葡萄胎患者子宫异常增大、质软；侵葡或绒癌患者子宫增大、质软、形状不规则，可有宫旁血管搏动及血流漩涡感，提示宫旁转移瘤或动静脉瘘
- 葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复正常大小、质地偏软，需警惕侵葡可能

病理诊断

清宫标本诊断
- 组织学是葡萄胎最终诊断依据，所有清宫刮出物必须全部送检
- 鉴别困难时可借助染色体倍体分析、STR检查等，无相关条件可转诊至有经验的诊治中心，同时监测hCG水平
子宫切除术后标本诊断
- 侵葡可见侵袭性病变、水肿绒毛及出血灶；绒癌表现为出血结节，无绒毛结构，仅见高度异型增生滋养细胞
- 需连续切片确认是否存在绒毛结构，避免错误归类

妊娠滋养细胞疾病（GTD）相关临床指南

GTD的病理分类与特征

分类依据WHO 2020年第5版女性生殖系统肿瘤分类
- 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：含绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）、混合性滋养细胞肿瘤
- 葡萄胎：含完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵袭性/转移性葡萄胎
- 肿瘤样病变：含超常胎盘部位反应、胎盘部位结节/斑块
- 异常非葡萄胎绒毛病变
各类病变病理特征
- 良性葡萄胎
  - 完全性葡萄胎：绒毛水肿增大伴中央水池，滋养细胞弥漫增生，间质无血管，核型为二倍体，P57Kip2染色阴性
  - 部分性葡萄胎：正常与水肿绒毛混合存在，滋养细胞局灶增生，可见胚胎组织，核型多为三倍体，P57Kip2染色阳性
- 侵袭性葡萄胎：葡萄胎绒毛侵入子宫肌层、血管或子宫外部位，镜下可见异型滋养细胞及绒毛结构
- 绒癌：滋养细胞无绒毛结构，浸润子宫肌层伴出血坏死，易转移；胎盘原发绒癌病灶小，易被误判为梗死灶
- PSTT：由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，多数预后好，少数转移预后差；免疫组化弥漫表达HPL、CD146
- ETT：起源于绒毛膜型中间滋养细胞，结节状生长，边界清，镜下见上皮样瘤细胞巢状排列；免疫组化弥漫表达P63，灶性表达HPL、CD146
- 胎盘部位过度反应：滋养细胞浸润内膜及肌层，无肿块及坏死，核分裂罕见
- 胎盘部位结节/非典型胎盘部位结节：边界清伴玻璃样变，非典型结节10%~15%可能进展为PSTT或ETT

GTN相关病理检查要点

胎盘病理：胎盘内绒癌病灶小易被误判为出血结节，近半数可转移至母体，偶可导致婴儿绒癌；镜下病灶邻近绒毛被增生滋养细胞覆盖但非肿瘤性
转移灶病理：肺、脑、肝为最常见转移部位，手术切除时需检查切除部位外的肿瘤，常规送病理

GTN的辅助检查

血生化及hCG测定
- 治疗前常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、血型、hCG测定
- hCG检测方法：常用放射免疫测定、酶联免疫吸附试验，临床多用抗hCG-β链单抗检测避免交叉反应
- hCG水平临床意义
  - 正常妊娠：hCG呈双峰曲线，70~80天达峰（最高20万mIU/ml），34周略上升，分娩后3周转为正常
  - 葡萄胎：多数hCG远高于正常妊娠且持续上升，部分性葡萄胎hCG升高可不明显
  - GTN：葡萄胎清除后hCG4次测定呈平台或升高；流产、足月产、异位妊娠终止4周后β-hCG持续高水平或降后复升
  - PSTT：β-hCG多数正常或轻度升高
影像学检查
- 常规检查项目：盆腔B超、胸部CT/X线胸片，高危/超高危患者需加做头颅MRI、腹部CT
- 超声检查
  - 葡萄胎：完全性葡萄胎宫腔呈“落雪状”“蜂窝状”，灵敏度95%；部分性葡萄胎胎盘增大回声杂乱，灵敏度20%；增加软指标可提升确诊率
  - PSTT：可显示肌层浸润程度，分富血管型（避免刮宫）、乏血管型（可行保守手术）
  - ETT：肌壁内单发异质性回声结节，边界清，血流信号低
- 盆腔动脉造影
  - 葡萄胎：子宫动脉增粗，宫腔见充盈缺损，静脉期提前显影，病变不侵及肌层
  - 侵葡/绒癌：子宫动脉扩张，肌层多血管区、动静脉瘘、肿瘤湖、肿瘤着色；侵葡肌壁可见充盈缺损，绒癌大病灶中心为无血管区
- X线/CT：肺部CT为肺转移首选检查，可发现小结节；肺转移灶≥3cm或多发转移需进一步行脑、肝CT/MRI
- MRI：用于脑、盆腔病灶诊断，可评估PSTT病变范围及血供；ETT表现为实性占位，强T2WI信号，可伴出血、坏死、钙化
内镜检查
- 适用情况：不典型病例需鉴别不全流产、胎盘残留、异位妊娠或其他妇科肿瘤时，通过内镜取组织行病理诊断
- 腹腔镜：用于宫角、输卵管、肌壁间妊娠的观察及病灶活检
- 宫腔镜：用于鉴别宫腔残留，直视下清除占位病变送病理

GTN的临床诊断

诊断原则：葡萄胎排空或妊娠终止后出现阴道流血/转移灶症状需考虑GTN；β-hCG变化为主要诊断依据，影像学为辅助；有条件时需行组织学诊断
- 组织学诊断标准：肌层或转移灶见绒毛结构诊断为侵葡，仅见滋养细胞浸润及出血坏死无绒毛诊断为绒癌
葡萄胎后GTN诊断标准
- 血β-hCG水平波动±10%达4次（第1、7、14、21天），持续3周及以上
- 血β-hCG连续上升>10%达3次（第1、7、14天），持续2周及以上
- 组织学诊断为侵葡或绒癌
非葡萄胎后GTN（绒癌）诊断标准
- 流产、足月产、异位妊娠终止4周后，血β-hCG持续高水平或降后复升，排除妊娠物残留或再次妊娠
- 组织学诊断为绒癌

妊娠滋养细胞疾病临床指南

疾病分类

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）
- 绒毛膜癌
- 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）
- 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）
- 混合性滋养细胞肿瘤
肿瘤样病变
- 超常胎盘部位反应
- 胎盘部位结节/斑块
葡萄胎
- 完全性葡萄胎
- 部分性葡萄胎
- 侵袭性/转移性葡萄胎
异常（非葡萄胎性）绒毛病变

分期与评分系统

FIGO临床分期与预后评分系统
- 解剖学分期
  - Ⅰ期：病变局限于子宫
  - Ⅱ期：病变超出子宫但局限于生殖器官
  - Ⅲ期：病变转移至肺伴或不伴生殖道转移
  - Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肠等其他器官
  - PSTT、ETT仅适用解剖学分期，不适用预后评分
- 预后评分
  - 评分维度：年龄、末次妊娠类型、妊娠终止至化疗间隔、HCG水平、肿瘤最大直径、转移部位、转移瘤数目、先前化疗失败情况
  - 分层：0~6分为低危，≥7分为高危
TNM分期系统
- T1对应Ⅰ期：肿瘤局限于子宫
- T2对应Ⅱ期：肿瘤超出子宫至其他生殖器官
- M1a对应Ⅲ期：转移到肺
- M1b对应Ⅳ期：其他远处转移
- 未定义区域淋巴结N的相关标准

手术治疗

葡萄胎相关手术

清宫术
- 总体原则：确诊后尽快行B超监视下清宫，不推荐药物流产；40岁以上无生育要求者可考虑子宫切除，但不作为首选替代方案
- 术前准备：完善血常规、凝血功能、甲状腺功能等检查；Rh阴性血型备抗D人免疫球蛋白；合并严重并发症者先对症治疗，病情平稳后手术；配血并开放静脉通路
- 术中注意：由经验丰富医师操作，B超监视下扩张宫颈至8号以上；选用大号吸管，吸净后刮匙轻刮宫壁；宫口扩张后再用缩宫素；子宫<妊娠12周尽量1次清干净，疑似残留或GTN可二次清宫；Rh阴性者术后用抗D免疫球蛋白
- 术后处理：记录清出物情况，观察阴道出血、生命体征及子宫收缩；清出物送病理检查，有条件可行亲源性检测
- 子宫穿孔处理：吸宫初期穿孔立即停止操作，行腹腔镜或开腹探查，根据生育需求选择术式；基本吸净后穿孔无内出血可观察1~2周后复查，有内出血需行动脉栓塞或手术探查
黄素化囊肿处理：葡萄胎清除后多数可自然消退，无需处理；发生扭转时手术探查，血运良好可穿刺吸液复位，坏死则切除患侧卵巢

侵袭性葡萄胎、绒癌手术

总体原则：作为辅助治疗，用于控制并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程
子宫切除术
- 适应证：子宫病灶穿孔或大出血急诊手术；年龄大无生育要求，化疗病情稳定后；子宫病灶大，化疗后HCG正常但病灶消退不佳；化疗耐药且病灶局限于子宫
- 注意事项：年轻患者保留卵巢；不推荐作为低危GTN一线治疗；术后仍需监测HCG，多数需后续化疗
保留生育功能的子宫病灶切除术：适用于化疗后子宫残留1~2个病灶、HCG水平不高、无宫外转移或宫外转移已控制、无法耐受更多化疗且有生育需求者
转移灶手术
- 肺叶切除：适用于肺孤立耐药病灶，子宫原发灶已控制、无其他转移、HCG接近正常；围术期行温和化疗，HCG正常后巩固化疗2~3个疗程
- 脑转移手术：孤立耐药病灶、其他转移灶消退者可手术；颅内出血颅压高经保守治疗无效者急诊开颅减压及转移瘤切除，术后辅以化疗、必要时放疗
- 阴道转移灶：以化疗为主，仅耐药病灶考虑手术；未治疗前出血先予阴道填塞，失败可缝合或切除病灶止血
- 肝转移灶：用于控制急性出血、切除孤立耐药病灶，多合并其他部位转移者较少适用
- 泌尿系统转移：单侧肾受累、无其他转移的耐药患者可手术；肾出血栓塞失败可行手术；输尿管转移先放置D-J管，失败再考虑手术
- 肠道转移：腹腔内出血危及生命、梗阻、耐药病灶可手术切除病变肠道

PSTT手术

首选手术治疗，对化疗敏感性差
标准术式：全子宫切除术，卵巢外观正常的年轻患者可保留卵巢；非高危患者术后无需辅助治疗
保留生育功能手术：仅适用于年轻、渴望生育、低危、病灶局限患者，充分知情同意后可行刮宫、病灶切除±化疗；病变弥漫者不适用，保守治疗后病灶或HCG异常需切除子宫

ETT手术

主要治疗手段为手术
标准术式：全子宫或广泛性全子宫切除，不常规切除卵巢、不常规淋巴结清扫，盆腔淋巴结肿大者可考虑淋巴结切除
不推荐保留生育功能手术
复发病灶可手术切除

化学药物治疗

葡萄胎预防性化疗

不常规推荐，仅用于有恶变高危因素且随访困难者
高危因素：HCG>100000IU/L、子宫明显大于停经孕周、卵巢黄素化囊肿直径>6cm、年龄>40岁、重复葡萄胎
方案：单药化疗，可选放线菌素D（Act-D）、甲氨蝶呤（MTX）；HCG正常后无需巩固化疗

侵袭性葡萄胎、绒癌化疗

总体原则：以化疗为主，结合FIGO分期、预后评分、生育需求等实施个体化分层治疗
低危患者化疗
- 首选单药化疗，常用药物为MTX、Act-D；评分0~~4分、末次妊娠为葡萄胎、非绒癌患者单药成功率更高；评分5~~6分或绒癌患者单药失败率高，可选用联合化疗
- 药物更换：单药不耐受可更换另一种单药；单药耐药且HCG<300U/L可更换单药；HCG>300U/L、HCG升高、出现新病灶或两种单药均无效时换联合化疗
- 停药指征：HCG正常后巩固化疗2~3个疗程；HCG正常仅影像学异常无需继续化疗
高危患者化疗
- 首选EMA-CO方案或以5-氟尿嘧啶（5-FU）/氟尿苷（FUDR）为主的联合化疗（FAV、FAEV方案）
- 停药指征：HCG正常后巩固化疗3~4个疗程
极高危患者化疗
- 定义：预后评分≥13分、伴肝/脑或广泛转移
- 可先予低剂量诱导化疗（EP方案或AE方案），病情缓解后转为标准化疗；HCG正常后巩固化疗3~4个疗程

妊娠滋养细胞肿瘤相关临床指南总结

常用化疗方案

单药化疗方案

MTX方案1：1mg/kg或50mg，肌注或静注，第1、3、5、7天；四氢叶酸0.1mg/kg，肌注或口服，第2、4、6、8天，疗程间隔2周，CR率74%~90%
MTX方案2：0.4mg/kg或15mg，肌注或静注，连续5天，疗程间隔2周，CR率87%~93%
Act-D方案1：1.25mg/m²静注（最大2mg），疗程间隔2周，CR率69%~90%
Act-D方案2：10~12μg/kg或0.5mg静注，连续5天，疗程间隔2周，CR率77%~94%

联合化疗方案

VCR+5-FU/FUDR+Act-D方案：VCR 2mg+生理盐水20ml静注，化疗前3h第1天使用；5-FU 24~~26mg/（kg·d）或FUDR 24mg/（kg·d）+5%葡萄糖500ml匀速静滴8h，每日1次；Act-D 4~~6μg/（kg·d）+5%葡萄糖250ml静滴1h，每日1次
VCR+VP-16+Act-D+5-FU/FUDR方案：VCR 2mg+生理盐水20ml静注，化疗前3h仅用1天；VP-16 100mg/（m²·d）+生理盐水500ml静滴1h，每日1次；Act-D 200μg/（m²·d）+5%葡萄糖200ml静滴1h，每日1次；5-FU 800~900mg/（m²·d）或FUDR 800mg/（m²·d）+5%葡萄糖500ml匀速静滴8h，每日1次
EMA/CO方案：第1天予Act-D 500μg（体重<40kg用400μg）+5%葡萄糖250ml静滴1h、VP-16 100mg/m²+生理盐水500ml静滴1h、MTX 100mg/m²静注+200mg/m²静滴12h，水化2天，日补液25003000ml，尿量>2500ml/d；第2天予Act-D 500μg+5%葡萄糖250ml静滴1h、VP-16 100mg/m²+生理盐水500ml静滴1h，CVF 15mg静注每12h1次，MTX用药24h后开始共4次；第8天予VCR 2mg+生理盐水20ml静注（化疗前3h）、CTX 600mg/m²或IFO 16001800mg/m²+生理盐水500ml静滴2h，补液1500~2000ml，IFO使用时予美司钠（20%IFO剂量）0、4、8h给药；第15天重复下一疗程
EMA/EP方案：EMA部分同EMA/CO方案第1天用药，第2天仅用CVF解救，不用其他化疗药；第8天予VP-16 150mg/m²（最大200mg）+生理盐水500ml静滴、DDP（水剂）75mg/m²（最大100mg）+生理盐水500ml静滴；第15天重复下一疗程第1天
TE/TP交替方案：TE和TP两周交替，4周为一疗程；TP方案第1天予地塞米松20mg口服（化疗前12h、6h）、西咪替丁30mg+生理盐水100ml静注>30min、紫杉醇135mg/m²+生理盐水250ml静注>3h、10%甘露醇500ml静注>1h、DDP 60mg/m²（最大100mg）+生理盐水1000ml静注>3h；TE方案第5天予紫杉醇135mg/m²+生理盐水250ml静注>3h、VP-16 150mg/m²（最大200mg）+生理盐水1000ml静注>1h

特殊病理类型化疗指征

PSTT化疗

适用人群：高危患者子宫切除后辅助治疗，高危因素包括子宫外病灶（FIGOⅡ~Ⅳ期）、FIGOⅠ期合并不良预后因素（发病与前次妊娠终止间隔长、脉管浸润、深肌层受累、高核分裂相等）、术后血清β-hCG持续上升
方案选择：联合化疗，可选FAEV、EMA-EP、TP/TE等，疗程数同高危GTN

ETT化疗

适用人群：Ⅱ~Ⅳ期、治疗后复发患者；Ⅰ期患者全子宫切除术后β-HCG未降至正常者
方案选择：联合化疗，可选FAEV、EP-EMA、EMA-CO等，术后化疗指征及巩固疗程无明确结论

放疗

定位：化疗补充手段，用于脑转移、胸/盆腔残存病灶或耐药灶治疗
适应证：脑转移（多发、症状性、寡转移）；阴道、宫颈转移灶急性出血，局部/介入止血无效；胸部、盆腔团块转移灶化疗消退不满意或残存；无法手术切除的耐药灶；肿瘤压迫产生症状的姑息治疗
技术选择：常用调强放疗（IMRT）、容积调强放疗（VMAT）、螺旋断层放疗（TOMO）、立体定向放疗（SBRT，含射波刀、速锋刀等X刀技术）；常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）、伽马刀应用逐渐减少
实施方案：胸部、盆腔病灶常用IMRT、VMAT；脑转移病灶根据数量选TOMO或SBRT，SBRT用于1~5个脑部寡转移，TOMO可用于寡转移或全脑放疗同步肿瘤区域加量，脑部放疗同时予脱水、止血及全身支持治疗，病灶控制后及时行全身化疗；阴道、宫颈转移灶止血用局部放疗（阴道腔内±插植放疗）配合全身化疗；耐药灶放疗予高姑息剂量，放疗野覆盖受累区域，采用IMRT或VMAT

介入治疗

适用场景：GTN导致的腹腔内出血、子宫出血、肝脾转移瘤破裂大出血，可保留子宫，适合危重、无法耐受手术及有生育需求患者
常用栓塞剂
- 明胶海绵：中效，7~21天可吸收，血管可再通，安全无毒，应用最广，适用于控制出血或术前栓塞
- 不锈钢圈：长效，栓塞动脉近端，易建立侧支循环，适合较大盆腔动静脉瘘栓塞，避免肺栓塞
- 无水乙醇：长效，微血管栓塞，不易建立侧支循环，适合肿瘤姑息治疗，需警惕反流致邻近器官梗死
- 聚乙烯醇：长效，无毒、组织相容性好，不被吸收
- 碘油乳剂：可滞留在肿瘤微血管，可混合化疗药或标记核素行内放疗，多用于肝癌栓塞治疗
- 微囊/微球：可包裹化疗药物行化疗性栓塞
操作方法：导管插入肿瘤供血动脉后先行动脉造影，明确血管情况、出血及侧支循环后选择栓塞剂，电视监视下缓慢注入，导管头尽量靠近靶血管防止反流

高危耐药和复发GTN处理

判定标准

耐药：低危GTN单药化疗，前2个疗程β-hCG升高或平台为原发耐药，初始有效后2个疗程β-hCG平台或升高为继发耐药；高危GTN联合化疗，连续2个疗程后β-hCG下降<50%、平台（下降<10%）/升高，或病灶不缩小/增大、出现新病灶
复发：治疗后β-hCG连续3次阴性3个月后再次升高（排除妊娠），或出现新病灶

治疗方案

预处理：化疗前完善胸/腹CT、盆腔/脑部MRI，必要时行PET/CT，重新评估预后评分
化疗方案：可选FAEV、EMA-EP、ICE、VIP、TE/TP、BEP等；多药耐药可选择大剂量化疗联合自体干细胞移植、靶向治疗；PD-1/PD-L1单抗可单用或联合化疗，帕博利珠单抗单药治疗耐药绒癌完全缓解率90%，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼ORR达55%，该联合方案加化疗完全缓解率87.1%；可配合动脉灌注化疗；停药指征为β-hCG正常后巩固化疗3~4个疗程
手术指征：一般情况可耐受手术；转移灶为孤立可切除病灶；无手术部位外的活跃转移灶；术前β-hCG尽可能接近正常

随访

葡萄胎清除后随访

监测频率：清宫后每周检测β-hCG至连续3次正常，之后每月1次至少6个月，再每半年1次至少2年，异常及时复查
随访内容：β-hCG测定；观察月经情况、异常阴道流血、咳嗽咯血等转移症状；妇科检查；定期行超声、X线胸片或肺CT检查
恶变率：完全性葡萄胎10%~30%，部分性葡萄胎0.5%~5.6%

IM和CC化疗后随访

监测频率：化疗结束后1个月第1次随访，之后每月1次至1年，每3个月1次至2年，每6个月1次至3年，每年1次至5年，之后可每2年1次，高危患者至少随访5年
其他：高危患者可定期行全身影像学检查，评估残留病灶、辅助复发病灶定位

妊娠滋养细胞疾病临床指南

各类疾病随访管理

葡萄胎清除后随访

hCG监测：清宫后每周1次至连续3次正常，随后每月1次至少6个月，之后每半年1次至少2年，滴度应对数下降，8~12周恢复正常，异常需提前复查
其他随访内容：关注月经情况、异常阴道流血、咳嗽咯血等转移灶症状，行妇科检查，定期做超声、X线胸片或肺CT检查
恶变率：完全性葡萄胎10%~30%，部分性葡萄胎0.5%~5.6%

IM和CC化疗后随访

hCG监测：化疗结束后1个月首次随访，之后每月1次至1年，每3个月1次至2年，每6个月1次至3年，每年1次至5年，之后每2年1次，高危患者至少随访5年
辅助检查：高危患者可定期行全身影像学检查，复发时辅助定位转移灶
预后影响因素：年龄、终止妊娠至治疗开始间隔时间、血β-hCG水平、FIGO分期、是否规范治疗

PSTT随访及预后

高危不良预后因素：核分裂象>5个/10个HPF、距前次妊娠时间>2年、子宫外转移、深肌层浸润、LVSI、弥漫坏死；FIGO晚期、病程>4年、胞浆透亮瘤细胞为独立不良预后因素
随访要求：内容同GTN，需终身随访，保留生育功能患者需重点关注；血β-hCG多正常或轻度升高，优先影像学检查，可选增强MRI

ETT随访及预后

不良预后因素：FIGO分期晚、子宫多发病灶、侵及子宫全层累及浆膜层、细胞低分化、细胞异型、核分裂指数高、血管侵袭；盆腔种植性病灶预后好于血行转移病灶
随访要求：内容同GTN；血β-hCG多正常或轻度升高，优先影像学检查，可选增强MRI

患者心理及社会支持管理

心理影响特点

80%患者治疗后对生活产生不同看法，40%出现价值观改变；化疗患者更易有自我缺陷、悲伤、衰老感受
72%化疗患者需1年以上恢复正常生活，83%患者担心再次妊娠诱发疾病复发
焦虑抑郁原因：担心疾病复发、生育不确定、后期健康状况担忧

精神心理问题流行病学

疾病初期超50%患者存在精神心理问题，焦虑发生率55.4%，抑郁发生率17.6%，负性情绪随时间逐渐减少
<35岁患者更易出现情绪问题，化疗患者生活满意度低于未化疗患者

生育需求对情绪的影响

有生育需求患者生活质量评分显著低于无生育需求患者
无子女葡萄胎患者焦虑发生率70%，显著高于有子女患者的49.6%
治疗致生育能力损伤的女性，76%合并焦虑，26%合并抑郁

婚姻与生活质量特点

疾病诊断不影响患者与伴侣的婚姻满意度，但不再怀孕会增加夫妻关系不满意度
诊断后5~10年患者整体生活质量较好，躯体、情绪、社会支持表现优于其他妇科肿瘤患者，但仍需更多精神支持与疾病解释

临床干预建议

随访中加强疾病科普，减少患者不必要恐慌
关注患者情绪、社会及精神支持需求，减轻心理负面影响，重点关注有生育需求患者

其他临床问题处理

葡萄胎良性转移

良性葡萄胎可出现阴道或肺转移，清宫后转移灶可自然消失，不属于恶性表现
肺转移小结节伴血清hCG持续下降，知情同意下可不予化疗，密切随诊

再次葡萄胎风险

单次葡萄胎后复发风险0.6%~2%，2次葡萄胎后第3次复发风险可达28%

残余葡萄胎处理

病因：葡萄胎排出不全，部分残留宫内
表现：子宫复旧不良、持续异常出血、血清hCG下降不满意
处理：再次刮宫清除残留组织，症状可快速消失；长期流血易致宫内感染，操作需谨慎；注意与葡萄胎恶变鉴别

GTD后妊娠管理

葡萄胎避孕：随访期间首选避孕套或口服避孕药，不建议宫内节育器，避免穿孔或混淆出血原因
葡萄胎后妊娠时机：β-hCG降至正常后6个月可妊娠；不足6个月意外妊娠若孕前β-hCG已正常，无需终止妊娠
葡萄胎后妊娠监测：早孕期间行超声和β-hCG动态监测，明确是否正常妊娠；分娩后胎盘送病理检查，随访β-hCG至正常
IM/CC后妊娠管理：建议化疗后严格避孕1年；血hCG正常后短期内意外妊娠，需充分沟通后个体化处理

双胎之一合并葡萄胎（CHMCF）管理

发病特点：发生率1/（22000~100000）次妊娠，诱导排卵、辅助生殖技术应用会升高发生率
诊断：细胞遗传学分析至关重要，无法鉴别时行侵入性产前诊断检查胎儿染色体核型，胎盘异常时也需行侵入性产前诊断
处理原则：个体化决策，充分考虑患者意愿、医疗条件、胎儿存活可能性
风险告知：早期流产风险40%、早产风险36%，进展为GTN风险27%~46%
随访：妊娠期间加强产科并发症监测；终止妊娠时胎盘行组织学检查，术后密切随访血β-hCG

营养治疗

营养状态影响因素

化疗药物可导致恶心呕吐、腹泻、口腔炎、味觉改变、胃肠道黏膜损伤、食欲减退等不良反应，影响营养摄入
EMA/EP方案中DDP为高致吐风险药物，EMA-CO方案中CTX、MTX为中度致吐风险药物；氟尿嘧啶类药物易致腹泻
营养不良会降低化疗耐受度，加重白细胞下降，影响化疗药物代谢，增加不良反应，降低治疗有效率，影响预后

营养治疗指征

已存在营养不良
每日摄入量<预计能量消耗的60%且持续>10天，或预计不能进食时间>7天
营养摄入不足致近期体重丢失>5%

营养治疗原则

优先选择肠内营养，肠道功能允许时首选肠道途径
无法耐受肠内营养、存在消化道梗阻、严重黏膜炎、肠道功能紊乱，或肠内营养无法满足需求时，给予短期静脉营养
具体能量计算及制剂选择建议营养科会诊

中医论治

中医历史沿革

古籍中归属于“鬼胎”“伪胎”范畴，首见于隋代《诸病源候论》
南宋陈沂提出不可按安胎治疗，明代虞抟批判鬼神致病说，命名为伪胎，认为是自身血液淫精聚结而成
清代《竹林寺女科》对病机描述已较详实，现代中医教材已沿用“葡萄胎”作为病名

中医病因病机

总体病机：素体虚弱，七情郁结，湿浊痰凝不散，损伤冲任，精血凝而不成形
肾脾两虚、水湿失运：禀赋不足、多产房劳伤肾，忧思伤脾，水湿聚集，精血不成形
寒湿阻滞、痰凝血瘀：久居湿地、贪凉饮冷，或肾阳不足，气血津液运行不畅，痰浊瘀血凝滞胞宫
肝郁失疏、气滞血瘀：素体抑郁、情志不遂，气滞胞脉阻滞，瘀血结聚胞中

妊娠滋养细胞疾病（GTD）中医诊疗及管理指南

葡萄胎（GTN）中医辨证论治

总体原则
- 结合停经、阴道流血表现及全身症状、舌脉辨证
- 确诊后及时下胎益母，参照西医治疗，治法以下胎祛瘀为主，佐以补肾健脾、温经散寒、利湿化痰、行气活血
肾脾两虚证
- 证候：停经后阴道不规则出血、量少色淡红，可伴水泡状物排出，腹大异常无胎心胎动，腹部隐痛，腰膝酸软、倦怠乏力，舌淡苔薄白、脉沉细弱
- 治法：补肾健脾，运化水湿
- 方药：救母丹合寿胎丸、四君子汤加减，组为人参、当归、川芎、益母草、赤石脂、炒黑芥穗、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、麸炒白术、茯苓、甘草
寒湿瘀结证
- 证候：停经后阴道不规则出血、量少色紫暗有块，小腹冷痛，腹大异常无胎心胎动，形寒肢冷，舌淡苔白、脉沉紧
- 治法：温经散寒，逐水化瘀
- 方药：芫花散加味，组成为芫花、吴茱萸、秦艽、白僵蚕、柴胡、川乌、巴戟天
痰浊瘀结证
- 证候：停经后阴道不规则出血、量少夹血块或水泡状胎块，腹大异常无胎心胎动，头晕胸闷、呕吐痰涎，舌淡胖苔厚腻、脉滑
- 治法：祛湿化浊，涤痰逐瘀
- 方药：苍附导痰丸加芒硝、当归、川芎、牛膝，组成为茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲、芒硝、当归、川芎、牛膝
气滞血瘀证
- 证候：停经后阴道不规则出血、量时多时少色黯红，夹血块或水泡状物，呕吐频作，腹大异常无胎心胎动，腹部胀痛拒按，胸胁胀满、烦躁易怒，舌黯红有瘀斑、脉弦或弦涩
- 治法：疏肝理气，活血祛瘀
- 方药：膈下逐瘀汤，组成为当归、川芎、赤芍、桃仁、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草

GTN手术及放化疗后并发症中医调治

外治疗法
- 口腔溃疡
  - 口腔含漱：五味子5g、蒲黄10g、生黄芪4g泡水含漱
  - 药粉外搽：柳花散（黄柏末30g、青黛9g、肉桂3g、冰片0.6g研细粉）局部外用
  - 药膜外贴：珍珠30g、白及30g、青黛15g、冰片10g、儿茶10g制成药膜贴敷患处
- 便秘
  - 针灸：取双侧天枢、神阙、双侧足三里、双侧上巨虚、左侧殷门行针施灸
  - 穴位贴敷：生大黄粉、厚朴粉、冰片研细粉加蜂蜜调敷神阙穴
  - 中药灌肠：大黄15g（后下）、芒硝10g（冲）、厚朴20g、枳实20g、桃仁15g、红花6g水煎100ml灌肠
- 恶心呕吐
  - 针刺：主穴取中脘、胃俞、内关、足三里，寒吐配上脘、公孙，热吐配商阳、内庭，脾胃虚寒配脾俞、神阙，胃阴不足配脾俞、三阴交、阴陵泉，食滞配梁门、天枢、上巨虚，痰饮配膻中、丰隆，肝气犯胃配肝俞、太冲、合谷、章门、阳陵泉，泛酸配建里、公孙
  - 隔姜灸：主穴取上脘、中脘、下脘、神阙，腹胀加关元、气海，腹泻加大横
  - 耳穴贴压：主穴取胃、脾、贲门，配穴选肾上腺、内分泌、神门、食管、交感等
  - 穴位注射：主穴取足三里、内关，配穴选三阴交，药物可选甲氧氯普胺、氟哌利多、维生素B₆、地塞米松、异丙嗪
  - 穴位贴敷：主穴取神阙、足三里、中脘，公丁香、砂仁、半夏各20g研末，加鲜姜汁熬膏贴敷
  - 手指点穴：按压内关、足三里
- 腹泻
  - 针刺：主穴取中脘、内关、足三里，配穴取天枢、上巨虚、阴陵泉
  - 灸法：取关元、神阙、双侧足三里施灸
  - 穴位贴敷：取神阙穴，诃子10g、肉豆蔻15g、炒艾叶10g、肉桂6g、吴茱萸6g、公丁香10g研末，加鲜姜汁调和贴敷
饮食调理
- 鬼胎食疗方
  - 山豆根末3~~6g，黄柏、黄芩各6g，牡蛎30g，甘草3g，煎汤冲药末加白糖内服，每日1剂，连服10~~15天为1疗程
  - 槐树菌6~10g水煎服，每日1剂常服
  - 薏米30g、菱角60g浓煎内服，每日1剂，30天为1疗程
  - 生地15g、旱莲15g、淮山15g、白花蛇舌草30g、草河车30g，煎水加蔗糖冲服，每日1剂，20~30天为1疗程
- 化疗不良反应调理方
  - 芪枣汤：黄芪30g、大枣17枚、枸杞子30g、阿胶5g、制首乌15g、排骨100g、龟甲250g，除阿胶外加水煎至700~~1000ml，阿胶兑入第一餐，每日分2~~3次服完，每2天1剂，化疗前3天开始服用，贯穿化疗及间歇期

GTD诊治流程

初始评估
- 出现停经、异常阴道出血症状，完善查体（子宫异常增大）、盆腔超声/MRI、血清β-hCG检查
诊断及后续管理
- 诊断为葡萄胎：行清宫术，随访β-hCG至阴性
- 结合流产、足月产、葡萄胎清宫病史诊断为GTN：
  - 临床诊断为侵袭性葡萄胎（IM）或典型绒癌（CC）：完善全面病史评估、肺CT等行预后评分，低危组予分层单药或联合化疗，高危组予联合化疗
  - 诊断困难：争取通过清宫、宫腔镜、腹腔镜、开腹手术获取组织病理，病理为绒癌者行预后评估及分层治疗，为中间型GTN者予手术±化疗，为不全流产、异位妊娠等非GTN者予清宫或病灶切除

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